2025年持续心排出量监测(PiCCO)知情同意书 .pdfVIP

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

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持续心排出量监测(PiCCO)知情同意书

姓名性别

出生日期病历号

1.这是一份有关脉搏指示的知情同意书。目的是告诉您进行PiCCO的相

关事宜。请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定是否同意进行脉

搏指示PiCCO。

2.由于已知或未知的原因，任何穿刺置管都有可能：不能达到预期结果；出

现并发症，甚至发生死亡等。您有权知道脉搏指示PiCCO的目的、存在的风险

等。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，不会对您施行该项操作。在

该操作实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。

3.您/家属的主诊医生：经管医生：

4.您/家属目前的诊断

5.脉搏指示PiCCO需要在局麻+静脉镇痛镇静下进行中心静脉置管和

PiCCO导管置入术监测血流动力学，包括以下一种或几种：

□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiC-

CO监测□其他

6.操作者会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。

6.1脉搏指示PiCCO的性质、目的：PiCCO是德国PULSION公司推出

的新一代容量监测仪。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排

出量(Cardiacoutput,CO),并通过分析动脉压力波形曲线下面积来

获得PiCCO数据，是对重症患者主要血流动力学参数进行检测的

一种工具。

6.2医生已告知患者及其家属中心静脉穿刺置管和PiCCO导管置入术

可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

根据不同患者的情况，具体的操作有所不同。医生已告知您/家属

可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容。①任何麻醉都存

在风险；②所用的任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹

人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗

到严重的过敏性休克，甚至危及生命。如果有特殊的问题可与患者

的医生讨论。

6.3此项操作存在以下常见的风险和局限性。

(1)置管过程中可能出现但不限于：

□需要多次穿刺或穿刺失败□导管打折、折断

□误穿动脉，产生血肿□空气栓塞

□神经损伤，霍纳综合征□淋巴管(胸导管)损伤

□气胸及血气胸、皮下气肿□胸腔、纵隔积液

□心律失常，甚至心搏骤停□纵隔损伤，大血管及心脏壁穿破

□导丝折断，滞留血管内

(2)置管术后可能出现但不限于：

□局部渗液、渗血、疼痛□静脉炎

□局部或全身感染□导管堵塞

□空气栓塞、静脉血栓形成，导致肺栓塞□导管滑脱

□导管异位□纤维包裹膜形成

□不能耐受置入性设备