精神科护理的基本内容要求技能与评估.ppt

（2）出走行为的防范与护理密切观察加强入院指导加强安全防范措施，注意检查门窗，对需要外出活动的病人专人陪护丰富住院生活加强工作人员责任心，注意工作态度加强与家属的联系，多多看望如果出走，立即上报，寻找第55页，共76页，星期日，2025年，2月5日4.噎食的防范与护理是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息第56页，共76页，星期日，2025年，2月5日（1）噎食发生的原因抗精神病药物的锥体外系副作用脑器质性损害，吞咽反射迟钝，抢食或急速进食电抽搐治疗未完全清醒，意识模糊状态第57页，共76页，星期日，2025年，2月5日有无幻觉、妄想，情感活动是否适切与环境之间的协调性如何，意志行为是否增强、减低或缺失，有无自杀、自伤、毁物、外走等病态行为，症状有无周期性变化，自知力如何等包括认知、情感、意志行为等方面情况②精神症状第23页，共76页，星期日，2025年，2月5日一般健康状况，如体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、舌象、脉象等是否正常；躯体疾病或症状表现，如有无脱水、水肿、呕吐等。皮肤是否完整，有无外伤和感染等。③躯体情况第24页，共76页，星期日，2025年，2月5日对治疗的认识和合作程度；治疗效果；是否有皮疹、黄疸、锥体外系症状等药物不良反应，有无药物过敏及躯体不适等。（四）治疗情况第25页，共76页，星期日，2025年，2月5日患者的个性特征；目前的情绪状态、心理需求、急需解决的心理问题及治疗和护理的效果；患者的学习、工作、社会交往情况，与家庭成员的关系等（五）心理社会情况第26页，共76页，星期日，2025年，2月5日2.护理记录（1）记录目的目的ABDC为拟定医疗护理计划提供参考为护理经验总结和科学研究积累资料供其他医务人员了解病情为司法鉴定、医疗纠纷等提供参考第27页，共76页，星期日，2025年，2月5日（2）护理记录的基本原则真实、明确、客观和简明扼要记录时间及频率根据病情字体工整、清晰、使用统一符号，严禁涂改，错误处按统一规定修改后签名。记录完成后签全名并注明时间第28页，共76页，星期日，2025年，2月5日1．保持客观真实，尽量使用描述性的语言，或引用患者原话记录下来，避免单纯使用医学术语。2．全面、及时、准确、具体记录患者情况。3．护理记录使用蓝黑碳素墨水书写，措词简明扼要，语句通顺精练，字迹工整，书写项目齐全，不漏项。4．记录完成签全名。电子病历应由当班护士自己的工号进行书写，及时打印，并签全名。5．记录频次要求。危重患者及时记录病情变化；一级护理每班护理记录一次；二级护理每3天记录一次；住院半年以上一周一次。病情变化和特殊情况则随时记录错别字用双线划在错字上，保持原字清晰可见，正确字写在上方并签名和修改时间。记录频次第29页，共76页，星期日，2025年，2月5日（一）书写目的（二）记录要求（三）记录方式（四）记录内容入院24小时内完成。叙述性书写、表格式填写。一般资料、简要病情、疾病诊断、护理体检、既往史、过敏史、心理社会情况、日常生活与自理程度、主要护理问题等收集患者入院时资料。入院评估单第30页，共76页，星期日，2025年，2月5日新入院护理记录当班护士完成，向下一班交班。记录内容：入院时间和方式、诊断、主要精神症状、有无自杀、自伤、伤人、毁物的事件发生，本次入院原因、躯体健康状况、过敏史、入院后的表现、生命体征、护理查体情况、特殊医嘱、阳性指标，主要护理问题和注意事项宣教等。第31页，共76页，星期日，2025年，2月5日护理记录单作用、分类记录内容记录方式记录形式要求精神、躯体等病情变化，治疗护理效果与药物不良反应，生活自理、饮食和睡眠、参加活动与人交往、生命体征等情况对于病情变化一般采用叙述式“A、B、C”记录法。还可以采用以问题为导向的二项式“P、l、O”记录法。以表格居多。病情突然变化，随时记录，记录时间具体到分钟。是护士对患者病情观察和治疗护理要点的文字记录。分一般护理记录和危重护理记录第32页，共76页，星期日，2025年，2月5日护理观察量表作用表格说明使用方法常用把日常情绪、言行、精神症立项制定成表格，对各项目症状订出轻重程度的标准，分别给予0、1、2、3、4等级护士把观察到的情况按量表内项目要求与轻重的标准填写分数，从中可观察病情的演变和发展过程“护士用住院患者观察量表（NOSIE)”、“精神病患者护理观察量表(NORS)”、“日常生活观察量表（ADL）”量表方式作为观察病情、评定病情护理记录方法，是精神科护理记录方法的发展和补