2025年院内感染自查报告.docx

研究报告

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2025年院内感染自查报告

一、自查背景与目的

1.1自查背景

随着医疗技术的不断进步和医院服务范围的扩大，院内感染问题日益受到关注。近年来，我国各级医疗机构在院内感染防控方面取得了一定的成效，但同时也面临着新的挑战。首先，医疗设备的更新换代使得医院环境复杂化，增加了感染传播的风险。其次，患者群体的多样性以及抗生素的广泛应用，使得院内感染病原体的种类和耐药性不断增加。此外，医务人员对院内感染防控知识的掌握程度参差不齐，也成为了影响防控效果的重要因素。因此，为了进一步强化院内感染防控工作，提高医疗质量，保障患者安全，我院决定开展此次院内感染自查工作。

此次自查工作旨在全面了解我院院内感染防控的现状，查找存在的问题和不足，为制定针对性的改进措施提供依据。通过自查，我们期望能够提高医务人员对院内感染防控的重视程度，规范诊疗行为，加强医疗废物管理，完善消毒灭菌流程，从而降低院内感染的发生率，提升医院的综合管理水平。同时，自查也是对医院内部管理的一次全面梳理，有助于促进医院各项规章制度的落实，推动医院持续改进和健康发展。

在当前形势下，院内感染防控已成为医疗卫生领域的重要议题。我院作为一所集医疗、教学、科研于一体的综合性医院，肩负着保障人民群众健康的重要责任。然而，由于我院规模较大，科室设置繁多，医疗活动频繁，院内感染防控工作面临着诸多挑战。为了更好地应对这些挑战，我院决定开展此次自查，通过深入剖析院内感染防控的各个环节，查找薄弱环节，制定切实可行的整改措施，确保医院各项医疗活动安全、有序地进行。

1.2自查目的

(1)本次自查的主要目的是全面评估我院院内感染防控工作的现状，确保各项防控措施得到有效执行。通过自查，旨在发现并解决院内感染防控工作中存在的问题，提高医务人员的防控意识和能力，降低院内感染的发生率。

(2)自查的另一个目的是加强医院内部管理，规范诊疗行为，确保医疗安全。通过自查，对医院各项规章制度进行梳理，强化医务人员的责任意识，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

(3)此外，自查还有助于推动医院持续改进和创新发展。通过查找院内感染防控工作中的不足，我们可以借鉴先进的管理经验和技术，不断完善防控体系，提升医院的整体竞争力，为医院的长远发展奠定坚实基础。

1.3自查依据

(1)本次自查工作将严格依据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》等相关法律法规，确保自查工作的合法性和规范性。同时，参照《医院感染暴发报告及调查处理规范》等文件，对院内感染暴发事件进行调查和处理。

(2)自查过程中，将参考世界卫生组织（WHO）和我国卫生行政部门发布的院内感染防控指南和标准，结合我院实际情况，制定具体自查方案和评估标准。这些标准包括但不限于手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物处理等方面。

(3)此外，自查还将依据我院内部制定的《院内感染防控管理制度》、《消毒隔离制度》、《医疗废物管理制度》等规章制度，以及相关科室的具体操作规程，全面检查院内感染防控工作的落实情况，确保各项措施得到有效执行。通过自查，进一步强化医院内部管理，提升院内感染防控水平。

二、自查组织与实施

2.1自查组织

(1)我院成立了院内感染自查领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。领导小组负责制定自查方案、组织自查工作、协调解决问题以及监督整改措施的落实。

(2)自查领导小组下设办公室，负责自查工作的具体实施。办公室由院感科牵头，其他相关科室配合，负责自查计划的制定、自查资料的收集整理、自查结果的分析以及自查报告的撰写。

(3)为确保自查工作的全面性和客观性，自查领导小组邀请了院内外的专家组成专家组，对自查工作进行指导和评估。专家组将对自查过程中发现的问题提出专业意见和建议，为我院改进院内感染防控工作提供有力支持。

2.2自查人员

(1)自查人员主要由院感科的专业人员组成，他们具备丰富的院内感染防控知识和实践经验，能够准确识别和分析院内感染的风险因素。

(2)此外，自查人员还包括各临床科室的医护人员，他们负责提供科室内部的感染监测数据，参与现场检查，并对科室内的防控措施执行情况进行评估。

(3)同时，自查人员还邀请到了医院其他相关部门的人员，如设备科、后勤保障部门等，他们将从设施设备、环境维护等方面提供专业意见，确保自查工作的全面性和有效性。通过多部门的协作，形成合力，共同提升院内感染防控水平。

2.3自查时间

(1)自查工作定于2025年第一季度进行，具体时间为3月1日至3月31日。这一时间段的选择考虑到了医院工作节奏的平稳性，避免了对日常医疗工作的影响。

(2)自查期间，将分为三个阶段进行，分别为准备阶段、实施阶段和总结阶段。