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从3例高血压案例分析合理用药

案例1：

???患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。

???查体：血压180/112mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA）38mm,室间隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。

诊断：高血压3级、高危

卡托普利（国产）25mgTid;

治疗：双氢克尿噻25mgQd,??1周后改为12.5mgQd;

?????硝苯地平缓释片（国产）10mgBid；1周后加用阿司匹林100mgQd。

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1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适

调整：将硝苯地平缓释片改为5mgBid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84mmHg。

再调整：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70mmHg，维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间，无任何不适。

分析：

（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80mmHg。

（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。

（3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

处方1分析：

（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。

（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。

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案例2：

???患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；

心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。

诊断：高血压?3级、极高危

治疗：阿司匹林100mg?一天一次，

?????缬沙坦80mg一天一次,

?????氢氯噻嗪12.5mg一天一次，

?????硝苯地平缓释片10mg一天两次

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2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。

同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。

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分析：

（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

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案例3：

???患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；

同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左回旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。

诊断：冠心病心绞痛??（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常

治疗：阿司匹林100mg?一天1次，

?????辛伐他汀20mg每晚1次；

??????卡托普利25mg一天2次,?

??????氨氯地平5mg一天1次,?

??????美托洛尔25mg一天2次，

??????二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次

2周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）

调整用药：氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利，同时改善生活方式。

随访1