2025年手术费用知情同意书(模板) .pdfVIP

百学须先立志。——朱熹

手术费用知情同意书(模板)

手术费用知情同意书

尊敬的患者：

您好！在接受手术治疗之前，为了确保您对手术费用有充分的

了解并作出知情同意，特向您说明如下内容，请您认真阅读、理解，

并在签字前与我方进行沟通。

一、手术费用明细

根据医疗保险政策和医院规定，您所接受的手术治疗将产生一

定的费用。以下是预估的相关费用：

1.手术费用：（请填写费用明细）

2.麻醉费用：（请填写费用明细）

3.手术材料费用：（请填写费用明细）

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

4.住院费用：（请填写费用明细）

5.其他费用：（请填写费用明细）

以上费用仅为预估值，实际发生的费用可能因手术过程中的特

殊情况而有所变化。医院将根据实际情况进行调整，并提供详细的

费用清单供您核对。

二、费用支付方式

1.自费支付：您担负全部手术费用和相关费用。

2.医保支付：根据医疗保险政策的规定，部分费用可由医保支

付，但仍需您支付部分自负金额。

3.商业保险支付：如果您购买了商业医疗保险并符合保险责任

范围，部分费用可由商业保险支付。

三、费用过程

不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》

1.支付预交金：在手术前或入院时，您需支付预交金作为手术

治疗费用的一部分，并将根据实际发生费用进行结算。

2.费用结算：手术治疗完成后，医院会提供详细的费用清单，

您需要在指定时间内进行费用结算。

3.退费规定：如发生退费情况，医院将按照相关规定进行退款

操作。退款时间可能因各项规定而有所差异，请您耐心等待。

四、其他事项

1.手术风险：手术治疗具有一定的风险，可能发生意外并导致

后果。请您在知情的基础上作出是否接受手术治疗的决策，并向医

生提出相关疑问。

2.权益保障：请保留好手术治疗费用清单等相关凭证，以备后

续协调、咨询或维权使用。

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

3.变更通知：如手术治疗过程中发生费用明细变更或其他重要

事项变更，医院将及时通知您，并重新签署相关文件。

请您在充分了解并同意上述内容后，在下方签字确认：

患者签字：_________________。日期：________________

医生签字：_________________。日期：________________

感谢您的配合和理解！如您对我们的服务有任何疑问或意见，

欢迎随时与我们联系。

注意：以上内容为模板，需根据实际情况进行调整和填写，以

确保与医院的实际操作相符。