【作业证】动土安全作业证.pdf

动土安全作业证

申请单位申请人

作业单位作业地点

电源接入点电压填写人

作业时间自年月日时分至年月日时止

动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：

项目负责人：年月日时分

危害辨识：

序号安全措施打√

1作业人员作业前已进行了安全教育

2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证

3地下电力电缆、通讯和局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

5已按作业方案图划线和立桩

动

动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作

土6

业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

安

7作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

全

措8已进行放坡处理和固壁支撑

施9人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

10备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

现场夜间有充足照明：

11

A.36V24V12V防水型灯B.36V24V12V防爆型灯

12作业人员已佩戴安全帽等防护器具。

13动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，并标记

作业负责人：年月日时分

作业地段负

责人意见

负责人：年月日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

总图负责人意见：

年月日时分

完工验收

检查

签字：年月日时分