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心肌炎诊治指南

心肌炎是临床常见的心血管疾病，尤其随着新型冠状病毒感染的流行以及免疫检查点抑制剂（ICIs）等抗肿瘤治疗药物的应用，让临床更加关注心肌炎的诊断及治疗。

针对临床医生关注的问题，本文将从心肌炎的分类、临床表现、诊断及治疗4个方面对《中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024》进行汇总。

心肌炎如何分类？

心肌炎是指由某种感染源和（或）其他病因引起的心肌炎性疾病，伴心肌炎症细胞浸润和（或）非缺血性坏死。2023年日本心肌炎指南依据临床表现将心肌炎分为急性心肌炎、慢性活动性心肌炎、慢性心肌炎、慢性炎症性心肌病和心肌炎后心肌病5种类型。而《中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024》根据病理学分类，将心肌炎分为急性心肌炎，慢性活动性心肌炎，慢性稳定性心肌炎以及慢性炎症性心肌病。

表1《中国成人心肌炎临床诊断与治疗指南2024》分类

表2?心肌炎分类标准

表3?病理学表现

进一步又根据病因将心肌炎分为感染性心肌炎及非感染性心肌炎两大类。

表4?病因学分类

根据炎症浸润细胞特征可将心肌炎分为淋巴细胞性心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎（EM）和巨细胞性心肌炎（GCM）。

表5?细胞学分类

心肌炎的临床表现与辅助检查

心肌炎的症状及体征

表6?症状与体征

2、实验室检查

表7实验室检查

心电图及超声心动图

尽管心肌炎没有特异性的心电图表现及超声心动图表现，但仍建议所有疑似心肌炎患者均应做心电图及超声心动图检查。

表8?心电图与心超

心脏磁共振成像（CMR）

CMR是临床诊断心肌炎的无创性「金标准」。CMR对急性心肌炎诊断的灵敏度、特异度均较慢性心肌炎高。对于心肌肌钙蛋白阳性的患者，CMR和心内膜活检（EMB）的结果有较好的一致性，建议行EMB检查前首先完善CMR检查。建议在急性心肌炎恢复期后1年复查CMR。

必须满足至少1项T2相关序列和至少1项T1相关序列同时阳性才能诊断急性心肌炎。

表9?CMR检查

冠状动脉CT血管成像/冠状动脉造影

对于血液动力学稳定的、虽已接受以上检查但仍不能确立诊断的心肌炎患者，可行冠状动脉CT血管成像或行冠状动脉造影检查排除冠状动脉疾病。

组织学检查

EMB是诊断心肌炎的金标准，能判断心肌炎的病原体及心肌炎症类型，对制定治疗方法及判断预后有重要作用。发病后2～4周内EMB对急性心肌炎的诊断价值较高。对于病程长或症状严重或持续高水平心肌肌钙蛋白的患者，活检评估是否存在持续的心肌炎症是必要的。

表10?细胞学检查适应证

表11?组织学检查方法

如何诊断心肌炎？

急性心肌炎的诊断标准

指南对急性心肌炎的诊断给出了临床诊断标准及病理诊断标准。其中临床诊断标准需要满足以下四项：临床症状及体征、新出现的心电图改变、心肌损伤标志物升高及UCG、MRI提示心脏功能及结构异常，同时排除冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进等其他原因心肌疾病。

表12?急性心肌炎临床诊断标准

病理诊断标准：心肌病理切片可见炎症细胞浸润（镜下炎症细胞14个/mm2单个核白细胞）和心肌细胞损伤。

急性心肌炎的诊断流程

表13?急性心肌炎诊断流程

急性心肌炎的病因诊断

通过临床诊断标准或病理诊断标准明确急性心肌炎诊断后，还需要进一步对病因学进行诊断，具体流程如下：

表14?急性心肌炎病因诊断

慢性心肌炎的诊断标准

指南对于慢性心肌炎也提供了临床诊断标准及病理诊断标准，具体如下：

表15?慢性心肌炎诊断标准

慢性心肌炎的诊断流程

表16?慢性心肌炎诊断流程

心肌炎应该如何治疗？

心肌炎治疗原则是减轻或控制心肌炎症，有效控制心律失常和心力衰竭，并针对病因予以相应治疗,改善预后。指南将心肌炎分为血流动力学稳定的心肌炎和血流动力学不稳定的心肌炎，分别给予具体治疗方案。

血液动力学稳定的心肌炎治疗

表17?血流动力学稳定的心肌炎治疗

血液动力学不稳定的心肌炎治疗

表18?血流动力学不稳定的心肌炎治疗