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异位妊娠的诊断和鉴别诊断

一.定义

异位妊娠是指受精卵着床于子宫体腔以外称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。

二．危险因素

各种因素（如感染、手术、先天畸形或肿瘤）引起的正常输卵管结构的破坏，约50%异位妊娠患者无明确的危险因素。

（1）既往异位妊娠

有一次异位妊娠史的女性再次异位妊娠的几率约为10%；两次或两次以上异位妊娠的女性中，再次异位妊娠的风险增加到25%以上

（2）盆腔炎性疾病和其它生殖系统感染

（3）不孕及相关因素

（4）辅助生殖技术

在自然妊娠的女性中，异位妊娠的风险估计为1/4000至1/30000，而在接受辅助生殖技术的女性中，异位妊娠的风险估计高达1/100

（5）避孕方法：

使用宫内节育器（IUD）的女性比不使用任何形式避孕的女性发生宫内妊娠和异位妊娠绝对风险低，因为IUD在预防妊娠方面非常有效。然而，高达53%的宫内节育器发生的怀孕是异位妊娠。

口服避孕药、紧急避孕失败、既往选择性终止妊娠、流产和剖宫产等因素并不增加异位妊娠的风险。

三症状与体征

1.典型症状：停经后腹痛与阴道出血。

有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道出血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是月经。

腹痛模式：

（1）输卵管妊娠发生流产或破裂之前——一侧下腹部隐痛或酸胀感（胚胎在输卵管内逐渐增大所致）

（2）输卵管流产或破裂时——突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

（3）如血液局限病变区——主要表现为下腹部疼痛

（4）当血液积聚于直肠子宫陷凹时——肛门坠胀感

（5）血液由下腹部流向全腹——疼痛由下腹部向全腹扩散，刺激膈肌，可引起肩胛部放射疼痛及胸部疼痛

晕厥与休克：

由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。

2.体征

（1）一般情况：腹腔内出血不多时，血压可代偿性轻度升高；腹腔内出血较多时，出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快(大于100次/分)，血压下降（低于100/60mmHg）等休克表现。

（2）腹部检查：在急性期，腹部有压痛、反跳痛，腹肌有抵抗；一次内出血较多时叩诊有移动性浊音（出血大于1000ml）。

（3）妇科查体：后穹窿触痛、饱满，当有内出血时宫颈明显举痛；子宫体略增大，质软，小于相应妊娠月份，间质部妊娠时，子宫大小与妊娠月份相仿，但子宫轮廓不对称，有一侧角部突出，局部有明显压痛，内出血较多时子宫似漂浮在液体中的感觉；患侧宫旁可触及长条状包块，有压痛。

四.诊断

目前，异位妊娠的诊断方法主要依赖于血清hCG水平监测与经阴道超声或经腹超声。

1．超声

超声诊断异位妊娠的准确性达70%-92.3%。经阴道超声是诊断异位妊娠的首选方法。

（1）只有存在以下表现之一时，才能单独用经阴道超声排除或诊断异位妊娠·

可诊断宫内妊娠的表现：宫内存在含卵黄囊或胚胎的孕囊。

可诊断异位妊娠的表现：宫外存在含卵黄囊或胚胎的孕囊。

（2）仅存在囊性结构不足以诊断，有些会形成假孕囊。

（3）目前没有超声下特异的子宫内膜表现和确切的子宫内膜厚度可以明确诊断异位妊娠：宫腔内小的无回声囊性结构更可能是早期妊娠囊。

2.血HCG监测

受精后第6天滋养层细胞开始微量HCG，第7天开始合体滋养层细胞产生的HCG就可以从母体的血液检测出，大约每2天增加一倍，在孕8-10周时达高峰，随后逐渐下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10%左右，持续至分娩，产后2周恢复至正常月经周期水平。

孕早期HCG促使卵巢黄体转变为妊娠黄体，分泌孕酮，维持妊娠状态。

（1）异位妊娠因受精卵在宫外着床，着床部位血供较差，滋养细胞得不到充足的供给，因此合成HCG的量显著减少。

但是宫角妊娠、间质部妊娠、甚至有部分患者输卵管壶腹部妊娠，其着床部位血供较丰富，滋养细胞发育较好，HCG较高。

HCG值较高且翻倍较好，孕酮值也较高，不能完全排除异位妊娠可能。

（2）不能单独依据HCG诊断异位妊娠，需结合病史、症状及超声检查结果。

单次HCG不能诊断或确定妊娠的部位，连续动态监测HCG变化有助于区分正常或异位妊娠。

当怀疑异位妊娠时，自初始检测间隔2天后复测HCG水平进行评估。后续HCG检测应根据其变化的趋势及水平间隔2-7天进行。

（3）当HCG2000U/L-3500U/L：如果存在宫内妊娠，经阴道超声应该能看到。

当HCG大于6500U/L：如果存在宫内妊娠，经腹超声应该能看到。

（4）在早期妊娠中，血清hCG在48小时内的增加小于最低增幅是可疑的异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），因为99%的正常宫内妊娠的增加速度要超过这个最小值。

HCG初始值（mIU/mL）

间隔48小时最低增幅

小于1500

49%

1500-3000

40%

大于3000

33%

（5）血HCG的下降：提示妊娠失败（自然流产、输卵管妊娠流产和异位妊娠自发性吸收）

大约9