医院培训课件：《用心做好护理评估》.pptx

用心做好护理评估

;;一、定义;根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概的护理评估概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

;二、护理评估实施要点;2．新入院患者的住院首次护理评估记录，必须在本班完成。入院评估分成年人和儿童。

(a)护士亲自询问和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，在询问和查体时要掌握方法和技巧。

(b)当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性。;3．护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，护士要对所发现有意义的症状和体征，综合分析、归纳。

4．护理评估后对现存问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌伤、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素的患者，还需要进一步地评估，并将评估结果填写在结果栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施提供量化依据。

;5．患者住院期间要给予定期复讦(按照各种评估表注明进行操作)。

6．护理评估后现存主要护理问题的提出和记录要求：不需套用美国护理诊断，可直接记录患者的症状和体征，以保证其客观性。

7．责任护士在患者入院后做首次评估时，除要做好患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需要，制定出院计划并尽早启动。;三、评估的目的;四、评估的内容;（2）精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。

（3）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。

（4）环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。;（5）感觉状况：

视觉：有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。

听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般的说话声音，是单耳还是双耳问题，有无耳鸣、幻听等。

嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。

触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。

味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。;（6）运动神经状况：行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否借助拐杖、轮椅等。

（7）营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史,检查和服药对食欲有无影响。

;;（10）循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。

（11）呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。;;五、评估的方法;（2）交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。;（3）护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。;病人的

病历;六、评估后分析整理资料;