放射性工作人员健康检查表.docVIP

放射性工作人员健康检查表

姓名

姜**

性别

男

民族

汉

文化程度

本科

工龄

33岁

岗位工龄

4年

身份证号码

**21199010107833

电话号码工作单位

**市**区人民医院

家庭住址

**市**区旭日街道办七六路

非放射工作职业史

起止年月

工作单位

工种

接触职业危害种类名称

防护措施

放射工作职业史

项目

2006年07月至2023年11月

年月至年月

年月至年月

工作单位

**市**区人民医院

部门

手术室

工种

放射

放射线种类

C臂机

每日工作时数或工作量

8小时

累积受照剂量

/

过量照射史

无

备注

既往患病史（包括职业病史）

编号

疾病名称

诊断日期

诊断单位

治疗经过

转归

无

经期（天）

经期（天）

周期（天）

月经史：

初潮（岁）末次月经或停经年龄：

婚姻史：未婚

结婚日期：无配偶接触放射线情况：无

配偶职业及健康状况：无

生育史：

孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，

畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：

现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月

子女健康情况：

个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）：长期居住在**，饮食规律

不吸烟√偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年

不饮酒√偶尔饮酒经常饮酒，共年

家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）：

其它：

自觉症状

症状

程度

出现时间

无

（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）