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阴道镜及其操作过程

阴道镜作为宫颈病变三阶梯治疗的重要工具，经历了整个20世纪的发展过程。德国的汉斯（HansHinselmann）在阴道镜的发明及发展过程中起到了不可磨灭的贡献，被尊称为“阴道镜之父”。

图1：德国HansHinselmann教授（图片取自《现代阴道镜学第3版》）

阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种内窥镜，检查目的是从视觉上全面观察下生殖道的上皮和组织血管，对可疑的外阴、阴道及宫颈病变做出判断，必要时取活检进一步明确诊断。以下为阴道镜操作间的基本配置，包含了检查床、操作台及光学电子一体化的阴道镜系统。

图2：阴道镜操作间的基本配置

阴道镜检查的适应征：1.异常或不确定的宫颈防癌筛查结果；2.异常阴道出血、排液，性交后出血，可疑宫颈肿瘤；3.下生殖道癌前病变治疗后随访。

阴道镜检查禁忌征：1.无绝对禁忌症；2.生殖道感染急性期，月经期，其他阴道出血多情况可以暂缓阴道镜检查。

阴道镜前需要准备的注意事项：1.48小时内避免性生活，阴道冲洗及上药；2.绝经后女性必要时提前2-3周局部使用雌激素；3.携带就诊病历，筛查结果（含既往筛查结果）。

在进行正式的阴道镜检查之前，我们需要准备操作台、相关器械及试剂，如下图所示。

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图3：阴道镜检查操作台及使用器具试剂

阴道镜检查操作步骤：病人取膀胱截石位，先进行外阴及肛周的视诊，随后窥器充分暴露宫颈及阴道，依次进行“生理盐水-醋酸试验-复方碘试验”的观察，生理盐水及醋酸为必须步骤，碘试验为可选步骤，最后根据对病变程度的判断决定是否取活检。

第一步：生理盐水观察。用浸满生理盐水的大棉球湿润宫颈及阴道上皮，清除影响观察的粘液。初步清洁宫颈，初步确认转化区，观察有无黏膜白斑，并初步观察血管。随后可以将光片调至绿色，绿光下血管呈现黑色，初步观察有无异常血管。

第二步：醋酸试验。将3%-5%醋酸棉球湿敷宫颈及阴道穹窿60秒后，全面观察宫颈及阴道壁呈现的变化，确认转化区类型，判断病变程度。醋酸与细胞内角蛋白反应，影响光线通透，因此高级别宫颈或阴道病变会呈现出浓厚的醋白反应。

图4：生理盐水湿敷后正常宫颈鳞状上皮呈现透亮的粉色

图5：浓厚的醋白上皮

第三步：复方碘试验（可选步骤）。将复方碘溶液均匀涂抹宫颈及阴道壁，正常鳞状上皮富含糖原，糖原与碘反应呈现深褐色。绝经后或雌激素缺乏的鳞状上皮、不成熟化生的鳞状上皮、柱状上皮及上皮内病变、癌或者某些炎性病变时，碘不着色或呈现不同程度的黄色。

图6：碘正常着色（左）及异常着色（右）

第四步：结合上述观察情况，决定是否进行宫颈活检及宫颈管搔刮。如果转化区完全可见，没有醋白，没有任何异常表现，阴道镜十分满意，且细胞学未提示可疑高级别病变，可不取活检。如果需要取活检，要求阴道镜下进行宫颈活检，部位须准确，活检组织3mm以上，先取后唇再取前唇。

宫颈管搔刮的适应症：40岁以上；HPV16或18阳性；3型转化区；可疑高级别病变；可疑宫颈管病变；腺上皮异常（有时需分段诊刮术）。满足以上任一条件均建议宫颈管搔刮。

最后，由阴道镜操作医师进行阴道镜报告撰写，报告须包含以下内容：阴道镜指征，转化区类型，检查是否满意，对病变位置及程度的描述，活检部位，术后注意事项等。