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放射性工作人员健康检查表
姓名
性别
民族
文化程度
工龄
岁
岗位工龄
年
身份证号码
电话号码
工作单位
家庭住址
非放射工作职业史
起止年月
工作单位
工种
接触职业危害种类名称
防护措施
操作工
无
无
放射工作职业史
项目
年月至年月
年月至年月
年月至年月
工作单位
部门
工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
小时
累积受照剂量
/
过量照射史
无
备注
既往患病史（包括职业病史）
编号
疾病名称
诊断日期
诊断单位
治疗经过
转归
无
经期（天）
经期（天）
周期（天）
月经史：
初潮（岁）末次月经或停经年龄：
婚姻史：
结婚日期：年月1日配偶接触放射线情况：
配偶职业及健康状况：
生育史：
孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，
畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：
现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月
子女健康情况：
个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）：长期居住在**，饮食规律
不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年
不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年
家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）：
其它：
自觉症状
症状
程度
出现时间
无
（症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”表示。）
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