医案整理(师承).docx

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镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓名：胡某 性别：女 年龄： 79岁

民族： - 文化程度： - 籍贯： -

职业： - 婚姻状况：已婚

初诊时间：2015.4.5

主 诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。

现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月

前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。

既往史（药敏史）： 40年前曾患疟疾

辅助检查:体温37.5℃。血常规：WBC5.2×109/L，N0.65，L0.35。

辨证分析：风寒袭表证

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中医诊断：感冒（太阳少阳合病）

西医诊断：病毒性感冒

治法：和解少阳，解表温里。

方药：柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。

剂，水煎服。

复诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感

乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。

心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常

服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治

疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢

机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六

日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，

但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主

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之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。

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年 月 日

指导老师点评：

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年 月 日

镇江市老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

姓名：郭某 性别：女 年龄： 51岁

民族： - 文化程度： - 籍贯： -

职业： - 婚姻状况：已婚

初诊时间：2015.5.15

主 诉：咳嗽10余年，伴大便稀。

现病史：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，

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大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦

既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。

辅助检查:-

辨证分析：气阴两虚证

中医辨证：咳嗽(气阴两虚）

西医诊断：慢性支气管炎

治法：益气养阴，宣肺止咳。

方药：党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。

复诊：咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。

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心得体会：内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，

肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二

是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴

的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。

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年 月 日

指导老师点评：

签名：

年 月 日

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医案记录

姓名：梁某

性别：男年龄：47

岁

民族：-

文化程度：-

籍贯：-

职业：-

婚姻状况：已婚

初诊时间：2015.5.20

主诉：气喘10

年余，加重2年。

现病史：患者于

10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状

加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近

2

年症状日渐加重，遂来

诊。现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，

心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日 3～4次。舌质暗，舌苔黄

腻，脉细数。

既往史（药敏史）：对橡胶、冷空气过敏

辅助检查:心电图提示：①窦性心动过速：心率 103次/分；②侧

壁及下壁缺血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。

辨证分析：外寒内饮证

中医辨证：咳嗽

西医诊断：慢性支气管炎

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治法：外散风寒，内温化饮。

方药：小青龙汤合生脉散加味

炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛