自发性食管破裂.ppt

第1页，共18页，星期日，2025年，2月5日定义自发性食管破裂（SpontaneousRuptureofEsophagus）是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。又称Boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。国内外报告其发生率为1/2万~1/1.5万,误诊率高达74.3%~100%,死亡率在50%左右。本病区别于外伤性或医源性食管破裂穿孔。第2页，共18页，星期日，2025年，2月5日就诊科室：急诊科，消化内科，胸外科，呼吸内科专业归属：胸心外科第3页，共18页，星期日，2025年，2月5日病因自发性食管破裂的原因和机理尚未完全清楚。虽然不是100%的病人都在发病时有呕吐，但大多数病人（70%～80%）均先有呕吐继有食管破裂，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，呕吐的病人多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫等。第4页，共18页，星期日，2025年，2月5日发病机理剧烈呕吐时,腹内压突然剧增,大量胃内容物从胃内涌向食管，而此时环咽肌反射性痉挛至食管内容物不能及时呕出，食管腔内压力急剧升高，与食管外为负压的胸膜腔瞬时间造成很高的压力差,致使食管在肌肉相对薄弱的中下段势如破竹般的纵行撕裂，撕裂口一般长约4-7厘米。第5页，共18页，星期日，2025年，2月5日破裂部位多发生于食管中下段,与该部位组成成分以纵行肌为主,缺乏环行，肌层相对薄弱有关。因左侧纵隔有主动脉弓的影响，破裂发生于右侧者多于左侧。发病男性多于女性，多见于中老年人，尤其是老年人，考虑与老年人食管肌层萎缩有关。本病多发生在晚餐后，可能于夜间迷走神经兴奋有关，而夜间发病又往往容易延误就诊和治疗。第6页，共18页，星期日，2025年，2月5日诊断一般均有恶心与呕吐，尤其是酒后。可以出现上腹痛，胸痛主要在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有胸闷、呼吸困难、发热紫绀等。体格检查：多表现有液气胸的相应体征，可以出现上腹压痛，肌紧张。食管、胃内容物进入胸可引起化学性胸膜炎，合并感染即出现腐败性脓胸，并很快出现感染中毒性休克。第7页，共18页，星期日，2025年，2月5日辅助检查食管破裂病人为急性胸腔腐败性感染，多伴有血白细胞增高。胸部X线检查：具有重要价值！不少病人经急诊胸部透视发现一侧液气胸，而引起注意。X线胸片侧位可见到纵隔气肿，颈部皮下气肿影，后前位有时可见到后下纵隔一侧气肿阴影，呈三角形。考虑到食管破裂时，应作上消化道泛影葡胺拍片，明确诊断。诊断性胸腔穿刺：简易而且必要。如抽出物消化液性状，或发现食物残渣，则可以确诊。如穿刺前口服少量美蓝液更能明确显示。穿刺液淀粉酶值可以很高。第8页，共18页，星期日，2025年，2月5日治疗本病一经确诊应立即给予抗生素控制感染、抢救休克，同时尽早手术治疗、清除刺激性液体和胸腔内食物残渣异物、缝合食管破裂。本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁层胸膜破裂等。第9页，共18页，星期日，2025年，2月5日食管壁全层包括粘膜、肌层，一旦破裂，胃液、食物、气体不仅沿纵隔扩散，而且大量涌入胸腔，造成化学性和细菌性纵膈炎和胸膜炎，即腐败性脓胸，引起患侧肺萎陷纵隔移位，胸腔与纵隔严重污染、纵隔皮下气肿，病人在短期时间内出现中毒性休克、呼吸功能衰竭。自发性食管破裂一经确诊，应急症胸腔闭式引流以缓解大量胸液对心肺的压迫,恢复心肺功能,减少胸腔及全身感染中毒,保证手术及麻醉的安全,增加手术的成功率。第10页，共18页，星期日，2025年，2月5日食管自发性破裂患者食管腔内分泌物及胃液返流、持续污染纵隔和胸膜致炎症难以控制、感染中毒是本病病死率高的重要因素。修补食管裂口,使消化道分泌物不再进入胸腔以阻止感染扩散从而减轻中毒症状,同时廓清胸腔,使肺复张,避免胸内残存死腔,因此确诊后早期行手术修补破裂口具有积极的意义。第11页，共18页，星期日，2025年，2月5日原则上,发病24h内,尤其是在发病后的6~8小时内得以确诊者应积极考虑急诊手术,一期修补多可满意完成。完善的术中修补是治疗成功的关键之一,黏膜破口有时比肌层长,不要遗漏黏膜破口两端的缝合。确诊时间超过24小时的病人，根据情况做脓胸廓清，如果允许也可以修补食管裂口，但多数不能一期愈合。放好通畅的胸腔引流，另外放胃肠减压管和空肠造瘘管或者鼻肠营养管---这所谓的三管至关重要。我们还常规置入颈内静脉导管以备胃肠外营养。