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家庭医生签约服务协议书

合同编号：__________

甲方（委托方）：[甲方公司名称]，地址：[甲方公司地址]，联系方式：[甲方联系电话]。

乙方（服务方）：[乙方公司名称]，地址：[乙方公司地址]，联系方式：[乙方联系电话]。

一、签约双方

1.甲方（委托方）

是具有合法资格的医疗机构或相关服务机构，愿意为签约居民提供家庭医生签约服务。

具备相应的医疗服务能力和专业技术人员，能够满足签约居民的基本医疗和公共卫生服务需求。

2.乙方（服务方）

是经过相关部门认证的家庭医生团队或医疗机构，具备提供家庭医生签约服务的资质和能力。

承诺按照本协议的约定为甲方提供优质的家庭医生签约服务，保障签约居民的健康权益。

二、签约服务内容

1.基本医疗服务

为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务，包括诊断、治疗、开药等。

协助转诊至上级医院，提供转诊预约、转诊跟踪等服务。

为签约居民建立健康档案，记录基本健康信息、诊疗记录等。

2.公共卫生服务

为签约居民提供预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健等基本公共卫生服务。

开展健康教育、健康咨询、健康指导等服务，提高签约居民的健康意识和自我保健能力。

协助开展传染病防控、慢性病管理等公共卫生工作。

3.健康管理服务

为签约居民提供个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、心理等方面的指导。

定期对签约居民进行健康评估，及时发觉健康问题并提供干预措施。

为签约居民提供远程医疗服务，方便居民获得医疗咨询和诊疗服务。

三、签约服务方式

1.门诊服务

签约居民可到乙方的门诊就诊，享受优先就诊、优先检查、优先取药等服务。

乙方门诊设有家庭医生工作室，签约居民可在工作室预约家庭医生就诊。

2.上门服务

对于行动不便、卧床不起等特殊情况的签约居民，乙方可提供上门服务，包括出诊、护理、康复指导等。

上门服务需提前预约，乙方将根据实际情况安排医护人员上门服务。

3.电话咨询服务

签约居民可通过电话咨询家庭医生或客服人员，获取医疗咨询、健康指导等服务。

电话咨询服务时间为每天[具体时间]，节假日除外。

四、签约服务期限

1.起始时间：[起始日期]

2.结束时间：[结束日期]

五、服务费用及支付方式

1.服务费用标准

基本医疗服务费用按照国家规定的医疗收费标准执行。

公共卫生服务免费提供。

健康管理服务费用根据服务内容和服务时间确定，具体费用由双方协商确定。

2.支付方式及时间

基本医疗服务费用由医保基金支付，签约居民需按照医保规定支付个人自付部分。

健康管理服务费用由签约居民按照约定的方式支付，具体支付方式和时间由双方协商确定。

六、双方的权利和义务

1.甲方的权利和义务

有权要求乙方按照本协议的约定提供家庭医生签约服务。

有权对乙方的服务质量进行监督和评价，如发觉问题可及时向乙方提出整改要求。

应配合乙方开展家庭医生签约服务工作，如实提供个人健康信息和相关资料。

应按照约定支付服务费用，如逾期未支付，乙方有权暂停提供服务。

2.乙方的权利和义务

有权按照本协议的约定收取服务费用。

有权要求甲方提供真实、准确的个人健康信息和相关资料。

应按照国家和地方的相关规定及本协议的约定，为甲方提供优质的家庭医生签约服务。

应定期对签约居民进行回访，了解居民的健康状况和服务需求，及时调整服务方案。

七、违约责任

1.甲方的违约责任

未按照约定支付服务费用的，应按照逾期金额的一定比例向乙方支付违约金，逾期超过[具体天数]的，乙方有权解除本协议。

提供虚假个人健康信息和相关资料的，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担由此造成的损失。

2.乙方的违约责任

未按照约定提供家庭医生签约服务的，应按照服务费用的一定比例向甲方支付违约金，如给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。

泄露甲方个人健康信息和相关资料的，应承担相应的法律责任，并向甲方支付违约金。

八、争议解决方式

双方在履行本协议过程中如发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他约定事项

1.本协议未尽事宜，可由双方协商补充约定，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。

2.本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。

十、协议的生效与终止

1.协议的生效条件

本协议自双方签字（盖章）之日起生效，如有需要，可由双方约定生效的具体条件。

2.协议的终止情形

双方协商一致终止本协议。

本协议约定的服务期限届满，双方未续签的。

一方违反本协议的约定，另一方有权解除本协议。

因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致本协议无法继续履行的，本协议自行终止。

十一、附则

1.本协议的解释和执行均适用中华人民共和