2025年带下过多-慢性慢性宫颈炎病历书写模板 .pdfVIP

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

主诉：接触性出血1+年。

现病史：患者1+年前出现性交后阴道少许血性分泌物，后因怀孕分娩未曾诊治，2月前再次

出现性交后少许血性分泌物，伴腰酸及小腹下坠，我院门诊就诊，妇查示宫颈HIO糜烂，宫颈细

胞学检查提示炎性改变，宫颈活检术提示宫颈急慢性炎，诊断“慢性宫颈炎”，口服“中药、抗

宫炎片后病症无明显改善，建议进一步诊治，门诊以“慢性宫颈炎”收入院。入院症见：阴道分

泌物稍多，色白，伴腰酸，纳眠可，二便正常。

既往史：既往体健，否认心脏病及糖尿病病史，否认有肝炎及结核等传染病史。否认外伤及

输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史、月经及婚育史、家族史：生于当地，生活习惯一般，无特殊不良嗜好。平素月经规

律，155/33-35天，量中，色暗红，夹血块，轻度痛经，末次月经2013-06-18。平素白带稍多，色

白，无异味。27岁结婚，爱人健康，G1P1AOL1,2O12年9月顺产1女婴，健康。父亲患有高血压

病，母亲健康。否认有家族遗传病史及其它肿瘤病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正

常，近身未闻及异常气味，舌体大小适中，舌质淡红，苔薄白，脉细。

上述记录属实，患方签字：体格检查

T36.5CP72°次/分R18次/分BP120/80mmHg

青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，毛发分布均匀，

色黑。五官端正。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧睡孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。口唇

色红润，牙龈、颊粘膜无出血，耳鼻未见异常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无颈

静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。双

肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝、

肾区无叩痛，移动性浊音（-）,肠鸣音5次/分。肛门无异常，脊柱生理性弯曲，四肢活动自如。

腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射均正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

专科情况：外阴发育正常，阴道畅，分泌物稍多，色白，宫颈III。糜烂，无触血，子宫前位，

大小正常，活动好，无压痛，双附件未扪及异常。

辅助检查

大小

2013-04-14B超：子宫前位，45*43*41mm,内膜厚14mm,肌层前壁见11*8低回声结节，

边界清，双侧附件未见明显异常。

2013-04-14宫颈活检病理：宫颈急慢性炎。

2013-04-17宫颈液基细胞学：炎性改变，未见上皮内病变与肿瘤细胞。

初步诊断：

中医诊断：带下过多脾虚证

西医诊断：慢性宫颈炎

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

病例特点：

1.青年女性，接触性出血1+年。

2.2月前再次出现性交后阴道少许血性分泌物，伴腰酸及小腹下坠，妇查示宫颈【110糜烂，

宫颈细胞学检查提示炎性改变，宫颈活检术提示宫颈急慢性炎，现阴道分泌物稍多，色微黄，伴

腰酸，纳眠可，二便正常。

3.体格检查:T36.5CP72次/分R18次/分BP120/80mmHg,一般情况好，心肺（-）,腹平坦，

全腹无压痛、反跳痛。专科情况：外阴发育正常，阴道畅，分泌物不多，色微黄,宫颈1110糜烂，

无触血，子宫前位，大小正常，活动好，无压痛，双附件未扪及异常。

4.辅助检查：2013-04-14B超：子宫前位，大小45*43*41mm,内膜厚14mm,肌层前壁见11*8

低回声结节，边界清，双侧附件未见明显异常。2013-04-14宫颈活检病理：宫颈急慢性炎。2013-

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