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妇科腹腔镜手术相关临床解剖

腹腔镜手术是治疗妇科疾病最重要的一种微创治疗技术，明确盆腹腔解剖结构对于手术的成功至关重要。下面我们将与大家共同学习与妇科手术密切相关的盆腹腔解剖结构。

一、腹壁的解剖

图1：腹壁解剖示意图（图片源自网络）

腹腔镜手术穿刺点选择：第1穿刺点：脐孔，为首选的穿刺点，组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外到内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划、后鞘及壁层腹膜。第2、3穿刺点：脐与双侧髂前上棘连线中外1/3处，即麦氏点与反麦氏点，位于腹壁下动脉和旋髂深动脉之间。图1我们可以看到髂外动脉经过腹股沟韧带之前分支出腹壁下动脉（沿腹内壁走行）及旋髂深动脉，髂外动脉穿过腹股沟韧带之后分出了腹壁浅动脉及旋髂浅动脉行走于浅层，后移行为股动脉。穿刺时应避免损伤这些血管。第4穿刺点：脐平面与锁骨中线交接处附近，作为辅助穿刺点，与第1穿刺点及第2、3穿刺点形成等腰三角形，必要时使用。

二、盆腔器官的解剖

图2：盆腔器官的解剖（图源：奈特解剖学图谱）

由图2我们可以清晰地看到子宫、输卵管及卵巢在盆腔内的位置及周围附属结构。子宫前临膀胱，后临直肠，两侧宫角处连接双侧输卵管及卵巢，是女性最重要的生殖器官。

子宫在盆腔内由四对韧带支撑：①圆韧带：一对长条状圆索，由平滑肌和结缔组织构成，起于子宫外侧缘，输卵管子宫口的前下方，在子宫阔韧带前层覆盖下，走向前外侧，经过腹股沟管，终止于阴阜及大阴唇上部之中，为维持子宫前倾位的主要结构；②阔韧带：位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈翼状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，可限制子宫向两侧倾斜；③主韧带：为子宫阔韧带下部两层腹膜之间的一些纤维结缔组织束和平滑肌纤维，较强韧，将子宫颈阴道上部连于骨盆侧壁，它是维持子宫颈正常位置，防止其向下脱垂的主要结构；④宫骶韧带：由平滑肌和结缔组织构成，起自子宫颈阴道上部后面，向后绕过直肠的两侧，止于骶骨前面，此韧带表面盖以腹膜，形成弧形皱襞为直肠子宫襞，此韧带向后上牵引子宫颈，并与子宫圆韧带共同维持子宫的前倾前屈位。卵巢有两条韧带与周围相连：①卵巢固有韧带：位于卵巢与子宫侧后壁之间，起自卵巢的子宫端，止于子宫侧后方，在输卵管与子宫相结合处的后下方；②骨盆漏斗韧带：自骨盆缘至卵巢的输卵管端，包含有卵巢血管、淋巴管、神经丛、结缔组织和平滑肌纤维的束状结构，是手术时寻找卵巢血管的标志。

三、输卵管解剖

图3：输尿管解剖冠状面观（图源：奈特解剖学图谱）

图4：输尿管解剖盆腔上面观（图源：奈特解剖学图谱）

输尿管上接肾盂下连膀胱，是细长的管道，扁圆柱状，管径平均0.5-0.7厘米。成人输尿管全长25-35厘米，起自肾盂，在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行（腰段），在骶髂关节处跨髂总或髂外动脉的前方进入骨盆腔（盆段），并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，到达阔韧带基底部向前内方行，在子宫颈部外侧约2cm，于子宫动脉下方穿过（桥下流水）（图4），位于子宫颈阴道上部的外侧约0.5-2cm处，斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱（图3）。两侧输尿管抵达膀胱后壁时两者间距约为5厘米左右。进行子宫及附件手术时，必要时需先辨认输尿管位置，避免损伤。

四、盆腹腔血管的解剖

1.腹主动脉主要分支

图5：腹主动脉的主要分支（图源：奈特解剖学图谱）

妇科恶性肿瘤患者清扫盆腹腔淋巴结时，部分需要清扫腹主动脉旁淋巴结，我们需要了解涉及到腹主动脉旁淋巴结清扫的重要的动脉分支。图5可以看到，自腹主动脉髂血管分叉处向上，依次可以看到肠系膜下动脉分支（位于中线偏左）、双侧卵巢动脉分支（左卵巢动脉可能来自左肾动脉）、双侧肾动脉分支、肠系膜上动脉分支（图5）。腹主动脉的侧后方可以看到数支平行的细小的腰动脉分支（图5）。在清扫腹主动脉旁淋巴结时，应注意避免损伤这些重要血管。

2.卵巢动脉

图6：卵巢动脉盆腔走行示意图（图源：奈特解剖学图谱）

卵巢动脉：自腹主动脉发出（图5），其中左侧可能来自左肾动脉，在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，并跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带，向内横行经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉并在输卵管系膜内分出若干支供应输卵管，其末梢在子宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支吻合（图6）。

3.髂血管及其分支

图7：髂血管示意图（图源：奈特解剖学图谱）

图8：髂血管右旁矢状面（图源：奈特解剖学图谱）

髂血管主要位于盆腔内，是供应盆腔的主要血管之一，动脉与静脉常常伴行。髂总动脉由腹主动脉分出后，沿腰大肌的内侧下行至骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉（图7）。髂外动脉沿腰大肌内侧缘继续下降，经腹股沟韧带中点的深面至股前部，移行为股动脉。过程中可能分出一些细小的输尿管支支配输尿管（图7）。髂内动脉是盆部动脉的主干，为一短干，沿盆腔侧壁下行，分布范围包括盆腔脏器及盆部的肌肉。髂内动脉分出前干及后干