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预防住院患者压力性损伤护理措施

一、重点预防措施

评估压力性损伤风险。

选择Braden量表进行评估，识别患者风险因素、风险部位和风险程度。

1）应进行全面的皮肤评估。

2）不可仅依赖风险评估工具总得分，需结合临床判断。

3）患者入院时、转入时应尽快实施首次评估并记录。

4）根据评估风险等级及病情决定评估及记录频次。

5）高风险患者出院前应实施评估。

6）协助卧床患者调整体位前、后应实施评估。

7）评估时关注皮肤的颜色、温度、完整性、有无硬结等。

规范实施体位管理。

1）体位变换频次应根据病情、受压部位、皮肤耐受程度、移动能力和所使用床垫、体位垫的材质等因素综合考虑。

2）变换体位时，应将患者身体抬离床面。

3）不应对受压部位的皮肤进行按摩。

4）体位安置时宜尽量增大局部受力面积和降低剪切力。

5）发红、疼痛或已有创面的皮肤不宜受压。

6）病情允许时，将患者双足跟抬离床面。

3、保持皮肤清洁。

1）皮肤无污渍、浸渍。

2）皮肤湿度适宜，无干燥和潮湿。

3）失禁患者参照《预防成人失禁相关性皮炎重点护理措施》执行。

4.选择合适的支撑面。

1）床垫和体位垫的硬度、厚度和弹性适中，使用中无“触底”现象。

2）支撑面材质应具有透气性和散热性。

3）高风险患者宜使用气垫床、高规格泡沫床垫等减压或压力再分布器材。

4）高危部位的骨隆突宜使用预防性敷料。

5）转运患者时宜使用压力再分布支撑面，转运到达护理单元后，应尽快将患者从转运车转移到病床上。

5.预防医疗器械相关压力性损伤。

1）选择材质、型号、形状适宜的医疗器械。

2）医疗器械固定松紧适宜，避免压迫局部组织。

3）根据医疗器械使用特性，定期轮换受压部位。

4）在不影响使用效果的前提下，宜移除医疗器械评估受压皮肤或粘膜。

5）每日评估医疗器械接触处及周围的皮肤或粘膜。

6）医疗器械接触处及周围的皮肤或粘膜应清洁，无潮湿或干燥。

7）应关注患者受压部位的舒适度。

?根据患者病情、医疗器械特性，选择使用预防性敷料。

?根据病情及早移除非必要使用的医疗器械。

6.加强营养支持。

1）对有压力性损伤风险的人群进行营养风险筛查。

2）对有压力性损伤风险并存在营养风险或营养不足的患者，应及时为其提供营养支持。

7.实施健康教育。

1）告知存在的风险因素。

2）告知高风险部位识别。

3）告知风险程度。

4）告知重点预防措施。

8.落实床边交接。

1）每班交接压力性损伤的风险因素和风险等级。

2）床边查看压力性损伤预防措施的落实情况。

二、附件：Braden评估表

附件：Braden评估表

评价内容

评价计分标准

1分

2分

3分

4分

1.感知：对压力所致不舒适状况的反应能力

完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应

非常受限:对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示,不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损〉1/2体表面积

轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适或有1?2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损

无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损

2.潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度

持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等

浸湿

非常潮湿:皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次

偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次

罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换

评价内容

评价计分标准

1分

2分

3分

4分

3.活动能力：身体

活动的程度

卧床：被限

制在床上

坐椅子:步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身体重/必须借助椅子或轮椅活动

偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。

经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次

（在白天清醒期间）

4.移动能力：改变和控制体位的能力

完全不能移动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置

非常受限:偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变体位或独立的改变体位

轻微受限：尽管只能轻微改变身体或四肢位置，但可能经常移动且独立进行

不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变

5.营养：通常摄取

食物的方式

非常差：①从未吃过完整一餐②罕见每餐所进

可能不足:①罕见吃完一餐②一般仅吃所供食物

充足：①大多数时间所吃食物＞1/2所供食

良好：①每餐能吃完或基本吃完②从不

评价内容

评价计分标准

1分

2分

3分

4分

食物〉1/3

的1/2③蛋

物②每日所

吃一餐③