2025必威体育精装版医学知识：蛛网膜下隙阻滞的进展（附：单侧蛛网膜下隙阻滞）.doc

蛛网膜下隙阻滞的进展（附：单侧蛛网膜下隙阻滞）

廖荣宗区锦燕

广东省佛山市中医院麻醉科528000

自从1898年Bier把脊麻应用于手术以来，由于使用细针，硬膜穿刺后头痛（Post-duralpunctureheadachePDPH）的发生率已明显降低[1~2]。本文浅谈蛛网膜下隙阻滞的进展。

单侧蛛网膜下隙阻滞：局麻药加葡萄糖或注射用水后成为重比重或轻比重液，利用其“下沉”或“上浮”特性，结合体位调节，使麻药在蛛网膜下隙内发生肢体两侧不对称阻滞，称为单侧蛛网膜下隙阻滞[3]（简称单侧腰麻，以下如无特别说明，腰麻即为双侧腰麻，），它也具有阻滞起效快、效果确切、肌松好、局麻药用量少和阻滞成功率高等优点；低平面的单侧腰麻阻滞范围更小，对血流动力学影响也更小[4~6]；特有临床价值的是对高龄老人的血流动力学影响也很小[4~5]，\oClicktosearchforcitationsbythisauthor.KhatoufM等[5]对80岁以上高龄老人髋部手术应用单侧腰麻，认为方法简单、安全可靠。这些可能是目前单侧腰麻应用日益广泛的主要原因。我院自2000~2005年6年来已实施单侧腰麻3000多例，其中80岁以上近400例，阻滞效果好，也几乎无血流动力学改变；小剂量单侧腰麻已成为我院高龄和高危病人下肢手术的首选。经过反复阅读文献和不断的摸索，发现单侧腰麻突出的优点：①、用药少，阻滞范围小，对血流动力学影响小。②、用药少，阻滞时间短，有利于肢体功能锻炼。③、根据EsmaogluA[7]等的报告和我们初步的研究显示：单侧腰麻能降低了腰麻后尿潴留的发生率。

药物选择：腰麻和单侧腰麻的局麻药物选择一样。随着研究的深入，利多卡因对神经损伤倍受关注(尤其是含糖液为甚)[8~9]。罗派卡因（耐乐品）和左旋布比卡因均较布比卡因心血管毒性小，近几年来国外一直在腰麻中应用和研究[10~14]；CasatiA[10]等研究认为：罗派卡因（耐乐品）12mg和左旋布比卡因8mg的阻滞效果相同，两者应可以任选。但罗派卡因会引起脊髓缺血并与浓度呈依赖关系[15]，直接注入蛛网膜下隙可能有潜在的危险，应该重视和系统细致地研究！近几年推出的左旋布比卡因理论上应可以替代布比卡因腰麻，但使用时间也不长，仍有待不断地实践和研究。左布比卡因（商品名速卡）是目前在国内医疗市场上提供的左旋布比卡因，但目前在腰麻上仍缺乏经验！如获批准，可谨慎、小剂量、以及系统细致地观察和研究。丁卡因由于稳定性差，多为粉剂，目前已很少使用。布比卡因虽然它的心血管毒性也倍受关注，但腰麻的使用剂量很小，心血管毒性远没有阻滞本身对血流动力学影响大，它目前仍是腰麻或单侧腰麻最合适和最常用的药物。

药液的调配：腰麻和单侧腰麻都可通过蛛网膜下隙注入重比重或轻比重的局麻药，结合体位调节来调节平面。临床上常用10%葡萄糖或注射用水把0.5%或0.75%布比卡因稀释成浓度为0.125%~0.375%来使用。有研究发现：加含1.25%~8%范围内的葡萄糖对腰麻的阻滞平面影响不大[16]，如果葡萄糖浓度低于此范围，则产生浓度依赖效应[17]；加葡萄糖的布比卡因单侧腰麻是否也出现浓度依赖效应，目前尚不清楚。我们的临床经验：0.125%~0.25%的布比卡因似乎更适合于需要阻滞尽早消退的情况和体位允许的连续单侧腰麻。按理，重比重和轻比重液应可任选，但Naulty[18]提出重比重中所含的糖会引起PDPH，但机制不清。因此，单侧腰麻时轻比重液似乎比重比重液更合理和更有前景，值得继续观察和研究。

平面的调控：有学者认为腰麻穿刺点每上一个节段，阻止平面会提高2个平面[19]；而Olsen[19]认为同剂量的单纯布比卡因在L2-3间隙或L4-5间隙注入，最高阻滞平面无差异，但我们初步实验的结果和Olsen也不一样。Sundnes[21]报道：使用重比重布比卡因腰麻时，穿刺部位对阻滞平面也无影响。等剂量不同的穿刺点对单侧腰麻的最高阻滞平面影响，迄今文献未见报道。有文献认为[22]：轻比重液腰麻时阻滞平面不容易控制。其实，单侧腰麻是可控性较好的小范围阻滞，对血流动力学影响也很小；小剂量轻比重低平面单侧腰麻时，如果手术体位允许患侧在上或穿刺注药后维持患侧在上体位15分钟以上，阻滞平面则极易控制。换言之，侧卧位穿刺蛛网膜下隙注入合适的药量后，如果保持原体位不足15分钟，就难以实现单侧腰麻，反而会导致：①、阻滞的范围可能会扩大而引起两侧的阻滞逐步一致，单侧阻滞的成功率降低。②、小剂量可能会因阻滞平面过低引起阻滞失败。众所周知，如果单侧腰麻的两侧阻滞平面无2至4个节段以上的差别，临床上就可能无实际意义了。我们的经验和文献均提示：国人下肢手术单侧腰麻布比卡因的用量3~9m