急性脑梗死的溶栓及抗栓治疗.pptVIP

降纤治疗将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少降纤治疗2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n=2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳但纤维蛋白原降至1.3g/L以下时增加了出血倾向降纤治疗2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白5SD332103/12/98

抗血小板治疗抗血小板治疗胶原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa活化氯吡格雷阿司匹林3血栓栓子的形成血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子抗血小板治疗的药物环氧化酶抑制剂:如阿司匹林、磺吡酮等血小板膜受体拮抗剂

DP受体拮抗剂:如噻氯匹定、氯吡格雷。

PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:如阿昔单抗、替罗非班等。

PⅠb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等增加血小板内环腺苷酸（cAMP）的药物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等*在进入CAPRIE研究的病人中，症状性动脉粥样硬化的分布由病史和入选条件决定。疾病的分布和症状的重叠显著的不同的病史重叠，图形提示出现一种动脉粥样硬化的症状则存在另一种动脉粥样硬化的危险。约1/4的病人有2处或更多的病变。**ADP与其血小板受体结合，最终导致血小板聚集的机制是氯吡格雷干预的环节（5）。阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集作用的机制不同，可能对其临床疗效和安全性有影响。氯吡格雷抑制ADP与血小板受体的结合。血小板表面有低ADP亲和力和高ADP亲和力二种受体。氯吡格雷活性代谢产物可与低亲和力受体结合。ADP必须与此部位结合才能使结合了纤维蛋白原的糖蛋白IIb/IIIa受体活化，继而在血小板聚集过程中将血小板连接在一起。这种抑制是特异性的，不影响环氧化酶或花生四烯酸的代谢。阿司匹林的作用是抑制环氧化酶，阻止花生四烯酸转变为前列腺素和血栓烷A2（7）。血栓烷A2可激活血小板糖蛋白IIb/IIIa结合部位，使纤维蛋白原与血小板结合。前列腺素和血栓烷A2由血小板释放，对其他系统产生影响。因此氯吡格雷的作用是特异性地影响ADP结合部位，而不涉及其他活性物质的产生或抑制。*3幻灯片4血管损伤部位血栓栓子的形成是一种重要的止血机制，它是通过几种受体介导的交互作用来控制的，产生血小板的粘附、激活和聚集。血小板具有可结合斑块或血管内皮下成分的特殊受体来引导血小板粘附。ADP和凝血酶等受体主要介导血小板的激活，而其他一些受体如糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，也就是纤维蛋白受体则主要介导血小板的聚集。伪足与内皮下成分的接触引起血小板的粘附和激活，被激活的血小板变得平坦且脱去部分颗粒，释放形成的介质来吸引和激活更多的血小板。急性脑梗死的溶栓

及抗栓治疗三峡大学第一临床医学院神经内科流行现状全国每年新发脑卒中约200万人：每年死于脑血管病约150万人存活患者中，致残者约占40％。30天和5年的死亡率分别为17%和40%。全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上脑梗死约占全部脑血管病的70%脑卒中危险因素不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素:个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等1动脉粥样硬化形成危险因素吸烟高血压高脂血症其他

(糖尿病,凝血功能异常,

高半胱氨酸血症等。)动脉粥样硬化斑块脂质斑块动脉粥样硬化血栓形成:病理过程动脉粥样硬化斑块慢性缺血斑块产生裂隙或完全破裂稳定性斑块血栓形成急性事件阻塞栓塞血栓与粥样斑块融合血栓脱落冠状动脉疾病脑血管疾病外周动脉疾病3.8%11.9%3.3%症状性粥样硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%NSD03803/12/98

CAPRIE急性期治疗治疗原则：