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2024版家庭医生签约服务协议书（包含慢性病管理）范本
本合同目录一览
1.协议双方基本信息
1.1签约医生基本信息
1.2签约居民基本信息
2.签约目的与原则
3.签约服务内容
3.1常规健康管理服务
3.1.1健康风险评估
3.1.2健康教育
3.1.3生活方式指导
3.2慢性病管理服务
3.2.1慢性病筛查
3.2.2慢性病治疗与管理
3.2.3慢性病康复指导
4.签约周期与时间安排
4.1签约周期
4.2服务时间安排
5.服务费用及支付方式
5.1服务费用
5.2支付方式
6.签约双方的义务与责任
6.1签约医生的义务与责任
6.2签约居民的义务与责任
7.协议解除与终止
7.1协议解除条件
7.2协议终止条件
8.争议解决方式
8.1争议解决原则
8.2争议解决途径
9.合同生效与变更
9.1合同生效条件
9.2合同变更程序
10.合同附件
10.1附件一：慢性病管理服务项目及标准
10.2附件二：健康评估问卷
10.3附件三：健康教育资料
11.协议解除与终止后的处理
11.1费用结算
11.2服务交接
12.其他约定事项
12.1法律法规的适用
12.2通知与送达
12.3合同份数
13.协议签署
13.1签署日期
13.2签署地点
14.协议附件
第一部分：合同如下：
1.协议双方基本信息
1.1签约医生基本信息
签约医生姓名：____________________
签约医生执业医师资格证号：____________________
签约医生执业地点：____________________
签约医生联系电话：____________________
1.2签约居民基本信息
签约居民姓名：____________________
签约居民身份证号码：____________________
签约居民家庭住址：____________________
签约居民联系电话：____________________
2.签约目的与原则
签约目的：为签约居民提供全面、连续、个性化的健康管理服务，提高签约居民的健康水平和生活质量。
签约原则：自愿、平等、诚信、互利。
3.签约服务内容
3.1常规健康管理服务
3.1.1健康风险评估：对签约居民进行年度健康风险评估，评估结果用于制定个性化的健康管理方案。
3.1.2健康教育：定期开展健康教育活动，包括健康知识讲座、健康咨询等。
3.1.3生活方式指导：针对签约居民的生活方式进行指导，包括饮食、运动、睡眠等方面。
3.2慢性病管理服务
3.2.1慢性病筛查：对签约居民进行慢性病筛查，包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
3.2.2慢性病治疗与管理：对确诊的慢性病患者进行规范化治疗和管理，包括药物治疗、生活方式干预等。
3.2.3慢性病康复指导：对慢性病患者进行康复指导，包括康复训练、心理支持等。
4.签约周期与时间安排
4.1签约周期：一年
4.2服务时间安排：每周至少一次，具体时间由签约医生与签约居民协商确定。
5.服务费用及支付方式
5.1服务费用：____________________元/年
5.2支付方式：签约居民可使用医保个人账户或自费支付。
6.签约双方的义务与责任
6.1签约医生的义务与责任
签约医生应遵守国家法律法规和医疗规范，提供专业、优质的医疗服务。
签约医生应定期对签约居民进行健康检查，及时了解签约居民的健康状况。
签约医生应积极参与签约居民的慢性病管理和康复指导。
6.2签约居民的义务与责任
签约居民应遵守国家法律法规，积极配合签约医生进行健康管理。
签约居民应按时参加健康检查，如实告知自己的健康状况。
签约居民应按照医生的建议进行治疗和管理，遵循健康生活方式。
8.争议解决方式
8.1争议解决原则
双方在履行本协议过程中发生争议，应本着友好协商的原则，通过平等协商解决。
8.2争议解决途径
如协商不成，任何一方均可向签约居民所在地的卫生行政部门申请调解或仲裁。
8.3争议解决期限
争议发生后，双方应在收到争议通知之日起30日内解决争议。
9.合同生效与变更
9.1合同生效条件
本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
9.2合同变更程序
任何一方要求变更本协议内容，应书面通知对方，经双方协商一致后，签订书面变更协议，变更后的协议与本协议具有同等法律效力。
10.合同附件
10.1附件一：慢性病管理服务项目及标准
附件一详细列出了慢性病管理服务的具体项目、服务标准和收费标准。
10.2附件二：健康评估问卷
附件二包含了健康评估所需填写的问卷，用于签约医生对签约居民进行健康评估。
10.3附件三：健
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