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医院授权委托书(必威体育精装版).docxVIP

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    **医院

    授权委托书

    患者姓名

    性别

    年龄

    病历号

    委托人（患者本人）：年龄

    受托人：年龄联系电话：

    与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属

    □同事□朋友□其他

    本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

    委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

    患者签名：（手印）年月日

    受托人签名：（手印）年月日

    内容总结

    （1）**医院

    授权委托书

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