肺血栓栓塞症胸痛中心培训.ppt

自旋回波(SE)

肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，脂肪栓子为高信号.MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）检查诊断第62页，共99页，星期日，2025年，2月5日4．肺动脉造影肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。是“金标准”，最终诊断的依据。是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%；敏感性约为98％，特异性为95～98％；可获得血流动力学资料；能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；病情危重时，几乎不可能进行该检查第63页，共99页，星期日，2025年，2月5日肺动脉造影肺栓塞诊断1236579101234567109412312345678910肺动脉造影解剖88方法:有创检查选择性插管造影剂40ml，流速18ml/s第64页，共99页，星期日，2025年，2月5日肺动脉造影(PAA)直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象第65页，共99页，星期日，2025年，2月5日血流中断、减少第66页，共99页，星期日，2025年，2月5日左侧血流减少第67页，共99页，星期日，2025年，2月5日(三)寻找PTE的成因和危险因素(求因)1、明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。2、寻找发生DVT和PTE的危险因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；对于40岁以下患者或50岁以下的复发性PTE者，应考虑易栓症的可能，不明原因的PTE者，应对隐源性肿瘤进行筛查第68页，共99页，星期日，2025年，2月5日七、PTE的临床分型㈠急性肺血栓栓塞症1.高危（大面积）PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒引起的血压下降。第69页，共99页，星期日，2025年，2月5日PTE的临床分型2.中危（次大面积）PTE：无休克和低血压临床出现右心功能不全和/或心肌损伤超声心动图表现有右心室运动功能减弱3.低危（非大面积）PTE不符合以上大面积PTE的标准。血流动力学稳定。病死率＜1%㈠急性肺血栓栓塞症第70页，共99页，星期日，2025年，2月5日㈡慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量↓多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭。影像学检查慢性栓塞征象：多部位肺A阻塞，可见肺动脉内有钙化倾向的团块状物等慢性PTE征象常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg，超声心动图：右心室壁增厚，符合慢性肺心病的诊断标准。第71页，共99页，星期日，2025年，2月5日八、鉴别诊断㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)PTE部分患者冠状A供血不足、心肌缺氧、胸闷、心绞痛样胸痛。心电图有心肌缺血,易误诊为冠心病所致心绞痛和AMI。有时二者合并。㈡肺炎：血WBC↑，抗菌治疗有效㈢主动脉夹层：多有高血压，胸痛较剧烈，胸片示纵膈增宽，心血管超声或CT造影可鉴别㈣表现为胸腔积液的鉴别：需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等所致的鉴别第72页，共99页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断㈤表现为晕厥的鉴别：需与脑血管性、心律失常等所致的鉴别㈥表现为休克的鉴别：PTE所致的休克属心外梗阻性，表现为动脉血压↓而静脉血压↑，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克相鉴别。㈦慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别：肺A压力高伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺A高压相鉴别。特发性肺A高压等非血栓栓塞性肺A高压：CT造影可鉴别。第73页，共99页，星期日，2025年，2月5日临床表现各病例可出现以上症状的不同组合。20%的患者可出现“肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。（一）症状第30页，共99页，星期日，2025年，2月5日临床表现1．呼吸系统体征呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音。2．循环系统体征心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音。3.其他