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小儿手术室外的麻醉

尤新民

上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科（200092）

手术室外需要镇静镇痛和麻醉的病儿越来越多，据美国华盛顿国家儿童医学中心2002年统计，每年急诊科骨折、撕裂伤1500例；影像诊断科的CT扫描、MRI、钡餐检查2500例；肺科气管镜100例；心血管检查、超声心电检查、心导管术750例，还有许多烧伤科换敷料以及其他方面胸管拔除、骨髓穿刺等操作。这些过程都需要应用不同程度的镇静和镇痛。上海第二医科大学附属新华医院、上海儿童医学中心每年心血管检查、造影、CT、MRI及肠镜等检查2000余例。因此手术室外小儿镇静镇痛和麻醉的应用已成为麻醉学的新课题。

一、小儿手术室外麻醉的不利条件

造成手术室外麻醉困难因素很多，最常见的是建筑设计时没有考虑到麻醉的需要，房间室内很小。此外放射源、摄影机、血管造影仪器、C臂透视仪、扫描仪及激光设备均妨碍麻醉医师靠近小儿，造成重大安全隐患。

其次这些场所常远离手术室，麻醉医师需与不经常接触麻醉的人员一起工作，一旦发生紧急情况或麻醉仪器故障时较难得到及时帮助。手术室外常缺乏中心氧、N2O、吸引器及废气排气系统。放射学检查时射线增加，需要穿射线防护衣，也增加麻醉操作和管理的困难。血管造影、CT、MRI检查和放疗期间，麻醉医师不能一直在病儿身边，需要通过观察窗或闭路电视观察病儿和监护仪。在暗室内操作，要求有灯光观察病儿的皮肤颜色、呼吸运动和监护仪。监护仪也需检查用电安全和导线接地情况。其他电器仪器对监护仪可造成干扰，由于缺乏专供麻醉和监护仪使用的电源，所以监护仪需要进行适当的接地处理或通过三线三脚电源插头接地。

二、手术室外麻醉的基本设备

为保证手术室外小儿麻醉的安全，必须做到：①、氧气源有充分保障；②、负压吸引装置效果好；③、配备：麻醉机、呼吸机、监护仪(NiBP、ECG、SpO2、PETCO2)，麻醉急救药械及输液设备；④、电源插座和专用照明；⑤、有足够的麻醉操作空间；⑥、能满足急救呼叫应答要求。

三、手术室外麻醉的危险性和预防方法

手术室外麻醉的小儿存在的危险性有：①、所有镇静镇痛剂或麻醉药即使是推荐剂量也可引起副反应，已报告有不少药物副反应的病例；②、1—5岁的小儿危险性最大，且多数没有严重的潜在疾病；③、呼吸抑制和呼吸道阻塞是最常见的危险因素；④、药物副反应多见于多种药物的联合应用、药物过量和用错药以及估计不足、监护不全、操作者技术欠缺等。

为了减少手术室外麻醉危险性的发生率应采取以下预防措施：①、制定一套实用的手术室外麻醉的原则和流程，麻醉医师必须经过培训。②、实施麻醉前必须全面对小儿评估；③、对不同要求镇静或麻醉的小儿预先做好镇静或麻醉方法的选择；④、术中维持恰当镇静和麻醉深度，严密观察及时处理气道阻塞、通气不足等引起低氧血症和循环功能不全。

四、手术室外麻醉的药物

对每个小儿必须有镇静或麻醉方案，对小儿要进行心理疏导，如拥抱小儿、父母陪伴、应用温暖毯子、温和安慰的声音等措施。常用镇静镇痛和麻醉药物如下：

（一）局麻药：局麻和区域阻滞、皮肤和粘膜浸润麻醉使手术部位镇痛充分，能减少镇静镇痛药的用量。5%恩纳乳剂（EMLA1g含利多卡因25mg丙胺卡因25mg），TAC（0.9%丁卡因；肾上腺素1：200000；可卡因4%-7%）。各种穿刺前外敷可取得良好的治疗效果。

（二）水合氯醛：常用于（小于3岁）小儿，通常直肠给药，剂量是25-100mg/kg，总剂量不超过1g。其不足是起效时间30-60分钟，且作用时间长，小儿的半衰期为14小时。对呼吸系统作用小，但仍有引起严重的气道阻塞和发生阻塞性睡眠呼吸暂停，主要是镇静过度致呼吸抑制。用药后严密观察很重要。

（三）咪唑安定：本药有遗忘作用，短效（100分钟），使用方便。同时可用氟马西尼拮抗，常用剂量为口服0.5-0.75mg/kg10-30min;经鼻0.1-0.3mg/kg,10min；直肠给药0.3-0.5mg/kg,20-30min,静脉给药0.05-0.1mg/kg，给药后可引起轻度呼吸抑制。

（四）芬太尼：起效快，可用纳络酮对抗（纳络酮0.1mg/kg静注）。常用于短时间疼痛，其呼吸抑制作用时间比镇痛作用长，但快速注药可引起呼吸停止和胸部肌肉僵硬。开始剂量为0.5-1.0ug/kg,持续静滴至起效或达到最大剂量5ug/kg，小于3个月的小儿易发生严重的呼吸抑制。

（五）瑞芬太尼：瑞芬太尼由酯酶分解，在人体内的稳态分布容积为33L，血浆清除率高达2.9L/min，清除半衰期仅10min左右，明显低于其他阿片类药物，对循环及呼吸功能影响小，恶心呕吐及肌强直发生率比芬太尼明显少。缓慢注射（60-90S）可预防。常用剂量为1-2ug/kg，持续静注0.25ug/(kg.min),瑞芬