2025必威体育精装版医学知识：保持呼吸道通畅.doc

保持呼吸道通畅

烟台毓璜顶医院麻醉科（264000）马宏仲姜秀良谢亚明

中国医科大学一院麻醉科（110001）邵建林王俊科

医疗实践中，恐怕没有哪条治疗措施比保持呼吸道通畅（Keeptheairwayunobstructed,KAU）更被频繁地强调了。麻醉医生则更能体会出它的分量：理论老师强调它；考试中多次回答它；上级屡次叮咛它；麻醉意外与它有关等。表明“保持呼吸道通畅”是极易被忽视但却丝毫不可轻视的。一个麻醉医生在执业生涯中会遇到许多挑战，但持续不断造成麻烦是呼吸道不畅问题。与其说保持呼吸道通畅是麻醉医生应具备的基本知识，还不如说是应具备的基本观念。对它的理解则涉及到危重病患者抢救、麻醉平稳程度、手术后苏醒、患者病情转归及预后等方面问题。尽管它被翻译成keeptheairwayunobstructed，但实践意义却远远超过它。

但保持呼吸道通畅做起来却绝非易事。临床实践中气管插管、放置喉罩、放置通气道、环甲膜穿刺、气管切开、抬头仰颏、吸痰、提下颌、雾化吸入等措施。研究发现几乎所有肺泡通气量降低的疾病当中（即使限制性通气困难），也存在不同程度的呼吸道阻塞，认为无呼吸道异物则不存在呼吸道阻塞的说法是武断的。在急救气管插管时，缺乏辅助呼吸设备，贸然对肌抵抗的患者应用肌肉松弛剂，则犯了“兵家大忌”，患者会在短时间内因呼吸肌麻痹而窒息死亡。

一.困难气道的预见

根据患者病史、生理病理状况、术前准备、手术时间、创伤大小、部位等综合评估以得出麻醉中及麻醉后患者能否维持通畅气道。这一点对于所有执业医生和执业护士是非常重要的。如果对呼吸道通畅度有很好的预见，则在围手术期有的放矢，则利于疾病治疗与康复。这种预见性是建立在丰富的医学理论知识、临床护理及大量的经验之上。

二.气管插管不等于呼吸道通畅

气管内插管（trachealintubation）作为临床常用的一种操作手段，可利于吸入麻醉、呼吸道维护、麻醉管理、减少气道死腔等。适用于各种全麻、呼吸治疗及心肺复苏等。气管内插管只是尽可能获得呼吸道通畅的一种辅助手段，并不等于呼吸道通畅。而许多意外告诉我们将二者等同起来是愚蠢和危险的。

气管插管常因下列一些原因出现呼吸道堵塞：⑴气管插管缺乏湿化，导管长期滞留使大量水分散失，气管插管后呼吸道水分丢失700-1000ml/d，若湿化不够，痰液易干燥结痂。⑵吸痰不够，气管插管患者失去了咳嗽和喷嚏反射，血液、痰液及其它分泌物无法排出造成堵塞。全麻患者术中术后未重视吸痰，使痰液阻塞气道。小儿和支气管插管者，因导管过细，吸痰管难以到达痰液部位造成。⑶非计划性气管拔管发生呼吸道堵塞。⑷导管插入过深使肺通气量不够；导管扭曲、打折、受压等可造成不畅。手术操作遮盖手术部位不利于麻醉医生对气道的观察，而出现呼吸道阻塞。因此麻醉中严密观察、定时吸痰、气道湿化、辅助呼吸则利于患者保持呼吸道通畅，也利于患者预后。

三.非计划性气管拔管

非计划性气管拔管（unplannedendotrachealextubation,UEE）指不符合拔管要求或未经医护人员同意将气管导管拔除。无论手术室、ICU还是麻醉苏醒室均存在UEE。其发生原因有：导管固定不合理、镇静中断、肢体约束欠妥、缺乏拔管知识、操作失误、医务人员脱岗等因素。手术室UEE的主要原因是导管固定不合理、操作失误和麻醉医生脱岗。UEE的危害性极大，若应用了肌肉松弛药，则短时间内导致患者严重缺氧甚至死亡，因此要高度重视，解决杜绝UEE发生。对下列患者则更要严密观察：困难插管患者、口腔及耳鼻喉科术后潜在出血患者、肥胖者、饱胃患者和小儿。一旦出现UEE，应最短时间内保持呼吸道通畅，尽大可能减少伤害。此时常需团队合作才能奏效，如迅速清除上呼吸道分泌物、痰液、胃内返流物等、镇静、致动、稳定监测项目、重新气管插管、无创通气、吸氧等措施，特别防止误吸和低氧血症。若患者难以耐受导管自行拔除，往往不需要重新插管。有误吸时应重新气管插管，防止继续误吸，立刻给予吸痰和气管灌洗等。

四.呼吸道通畅度的麻醉前评估和预见

保持呼吸道通畅，除了呼吸道没有血液、分泌物、痰液及其它异物外，还应无气管支气管痉挛、气道高反应性，同时大大减少误吸可能，保持呼吸道通畅即在相当一段时间内保持气道的通畅度。

无论手术室还是病房，肥胖者，小儿和饱胃者呼吸道管理是难点。术前访视应了解：⑴患者头颈活动情况：包括环枕关节活动度、口咽喉三轴线可否重叠、颈前曲后伸等。⑵口齿情况：门齿前突、鸟嘴、巨舌等可能会出现插管困难。有无牙齿松动，一旦发生牙齿脱落，首先设法取出。⑶Mallampati分级。⑷甲颏距离。⑸鼻腔通畅程度及有无损伤、出血、肿瘤、鼻中隔偏曲等。咽喉有无红肿、炎症等。⑹气管有无受压、软化、狭窄、移位等。⑺体重