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麻醉手术期的液体治疗

郑州大学二附院麻醉科程静林王春亭

液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输液种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态而不同。麻醉手术期液体治疗的目的是补充有效循环血容量，维持满意的细胞外液量、满意的心排血量及氧转运量，保证各器管组织的氧供，防止和纠正酸中毒，同时维持水、电解质和酸碱平衡。

1.麻醉手术期液体治疗的量

麻醉手术期总的液体需要量包括术前欠缺量、基础需要量、血管的扩张容积、液体再分布(第三间隙液体)及术中丢失量五大部分。

1.1麻醉手术前欠缺量包括麻醉手术前禁饮、禁食所损失的体液量和非正常液体丢失量。前者等于每小时维持液需要量×时间(h)；麻醉手术前部分病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻、发热、出汗、过度通气等。这些丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，使病人的血压、心率和充盈压接近正常范围，才能保证麻醉诱导期的血流动力学平稳。

1.2基础需要量(维持量)机体对水和电解质的基础需要量与代谢状态密切相关，而与是否进行手术无关。基础需要量主要用来补充术中生理性体液丧失，包括皮肤蒸发丧失、经肾脏和粪便排泄、经呼吸道丧失等。即使较小的麻醉和手术亦可导致儿茶酚胺、皮质醇、生长激素及胰高血糖素的分泌增加，使胰岛素的分泌减少并使其降糖作用降低，从而使血糖升高，因此容量维持液中不应该包含葡萄糖液。

1.3扩张的血管容量是补偿麻醉所引起的静脉舒张和因心脏抑制所产生的容量相对不足，一般在麻醉前或麻醉开始时以5~7ml.kg-1平衡盐溶液扩容。输液的重要目的是保持与氧耗相应的氧供。静脉输液可增加心脏前负荷，从而提高心输出量。对于由血管扩张和心肌抑制所致的低血压，还应适当结合升压药物的应用，从而更好地维持麻醉手术期的血流动力学的平稳。

1.4体液再分布在手术过程中，有部分功能性细胞外液转移为非功能性细胞外液，即所谓的第三腔隙丢失。第三腔隙丢失可造成有效循环血量下降，丢失量与创伤程度、组织暴露程度和持续时间有关。第三腔隙丢失的液体成分相当于细胞外电解质浓度加上少量的蛋白质，因而平衡溶液是最合适的替补液。

1.5麻醉手术期间显性丢失量补充显性丢失的目的是维持正常的血容量和正常的细胞外液成分。选用适当的方式、方法减少术中显性丢失（如血液稀释、控制性降压等）是麻醉学及围手术医学的重要课题之一。在术中每毫升失血应补充平衡盐液或生理盐水3ml，如果全部以晶体液补充只能一过性地提高充盈压、动脉血压，并可能引起一些副作用，如肠道、脑、肺、肌肉等组织的水肿；出现这种情况需补充相应容量的胶体，必要时应输血。每2ml失血约需要补充1ml浓缩红细胞加上上述的晶体和胶体。

人体对失血有一定的代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。因个体差异，每个病人输血指征可能不同，其目的主要是避免组织器官缺氧。我国卫生部2000年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定：Hb100g.L-1可以不输；Hb70g.L-1，则根据病人贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。手术结束时红细胞应达到的最佳水平是Hb90~100g.L-1或HCT28%~30%。

2．输液制剂及其在麻醉手术中的应用

2.1晶体液

晶体液即电解质溶液，它分等张性、低张性和高张性电解质溶液。常用液体有5%~10%葡萄糖液、0.9%氯化钠、复方氯化钠液、乳酸钠林格氏液等。葡萄糖液可在输入的初阶段维持一定的张力，也可以提供一定能量，尤其麻醉期间低血糖的病人。麻醉期间部分病人出现低血糖可能是由于术前禁食时间过长所致，应补充葡萄糖。3%~7.5%的盐溶液主要于治疗严重低钠血症病人和低血容量休克病人，高渗盐水可以扩充血容量，改善组织灌注，提高心排血量，降低外周血管阻力，减轻组织水肿，尤其对脑外科病人有利。

病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺失，则选用等渗溶液。麻醉期间最常用等渗性溶液是乳酸钠林格氏液，乳酸钠在肝脏代谢可生成碳酸氢根，有防治酸中毒的的作用，故乳酸钠林格氏液是目前液体治疗使用量最大的晶体溶液，但对肝脏疾患和乳酸中毒者慎用。

2.2胶体液有维持血浆胶体渗透压和有效血液循环量的重要作用。输入高渗胶体液对血管的增容与维持效应取决于胶体液中大分子在血管内滞留的时间。

2.2.1人血白蛋白(Albumin)是从健康人的血液中分离灭菌制成，具有单一分散性，在体内代谢，不由肾脏清除，是较理想的胶体渗透分子。1克白蛋白的扩容效果为17ml。而且白蛋白进入血管后，不会渗透到循环外而导致相应的血容量减少。在容量治疗或血液稀释时，白蛋白溶液扩容效果好，维持时间长，不干扰血型鉴定，对机体凝血系统无不良影响，一般只用于严重低蛋白血症病人，。

2.2.2右旋糖酐(Dextran