甲状腺手术喉返神经损伤.ppt

1.病理分型甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返神经损伤有明显的关系。甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵犯，造成了手术难度增大；同时，手术范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。第30页，共66页，星期日，2025年，2月5日2.手术术式和次数术式的选择直接影响了喉返神经损伤的发生，甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤。甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除有关。再次手术高达15%～33.9%。手术后造成组织粘连、变异，再次手术容易出现喉返神经损伤。第31页，共66页，星期日，2025年，2月5日3.手术医师年资高低喉返神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低，取得一定经验后其发生率反而有所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降。第32页，共66页，星期日，2025年，2月5日4.是否显露喉返神经（1）自1938年Iahey提出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来，一直存在争议。反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经，过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经，因而主张不必常规显露喉返神经。赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤，即使有损伤也是暂时麻痹而最终能复原。第33页，共66页，星期日，2025年，2月5日甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤价值的Meta分析广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科张海添等收集了国内多个数据库符合入选标准的19个对照临床研究，对9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，旨在定量评价国内甲状腺手术中显露喉返神经对预防喉返神经损伤的价值。结果显示，19个对照临床研究中，显露喉返神经病例的喉返神经损伤率低(比数比OR0.29，95%的可信区间95%CI0.16～0.54，P0.001)。结论认为显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率。第34页，共66页，星期日，2025年，2月5日4.是否显露喉返神经（2）显露或是不显露喉返神经各有利弊，最重要的是在手术中如何正确掌握显露喉返神经的适应证，既不盲目地对所有病人实行常规显露，又能够有效地降低喉返神经损伤率。切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解剖知识或辨别喉返神经的能力时而盲目去显露神经，同时也不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤，反而导致了喉返神经的损伤。第35页，共66页，星期日，2025年，2月5日

三.如何寻找喉返神经？（1）

对于外科医师来说，显露喉返神经是一件较高难度、富有挑战性与刺激性的事。显露喉返神经操作总的原则：所有的动作都要精致细微，沿正常的解剖间隙以及正确的解剖入路，将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开，切不可大片组织分离剪切。第36页，共66页，星期日，2025年，2月5日三.如何寻找喉返神经？（2）在甲状腺下动脉下方寻找在喉返神经入喉处寻找在甲状腺侧后方寻找右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志第37页，共66页，星期日，2025年，2月5日1.在甲状腺下动脉下方寻找甲状腺下动脉与下静脉并不伴行，甲状腺下动脉在甲状腺侧韧带中下1/3朝外下为径路，该处下方组织疏松，喉返神经走行其中，甲状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方纵行经胸廓上口汇入头臂静脉，与气管前壁有较宽间隙，与气管侧方的喉返神经有更远的距离，其间充满疏松组织，将甲状腺向内上方牵引，在甲状腺下动脉下方与甲状腺下静脉间的无血管区域层层打开，就可以找到喉返神经。第38页，共66页，星期日，2025年，2月5日2.在喉返神经入喉处寻找喉返神经在甲状软骨下角下方1.0cm处入喉，它在此处位置最恒定，处理好中静脉与上极血管后，扪清甲状软骨下角，将甲状腺上极向内下方牵引，紧贴上极背侧稍作分离，即可找到喉返神经及其入喉点。第39页，共66页，星期日，2025年，2月5日于甲状软骨下角下方1cm，即喉返神经入喉处寻找第40页，共66页，星期日，2025年，2月5日双侧喉返神经都经过环甲关节后方。术中掀起甲状腺侧叶后切开后鞘即可见气管食管沟内的喉返神经，多与甲状腺下动脉分支交叉，左侧多在血管后，右侧多在血管前。甲状软骨下角作为寻找喉返神经的标志第41页，共66页，星期日，2025年，2月5日3.在甲状腺侧后方寻找喉返神经在甲状腺假包膜背侧，处理好中静脉、上下极血管后紧贴甲状腺背侧由外向内分离，在开阔的术野中可发现