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术后镇痛的实践思维

056029河北邯郸河北工程大学附属医院史计月

提要：本文通过反思传统术后镇痛临床思维的局限性，应用实践思维理论探索通过PA治疗防治术后全身炎症反应综合征（SIRS）与各种癌根治性手术围手术期转移侵袭的临床治疗与研究的可行性。

术后镇痛（postoprativeanalgesia,PA）是每例手术病人均须采取的临床治疗措施，随着病人自控镇痛（PCA）技术临床推广，麻醉科医师广泛参与PA治疗，使得PA逐步形成多学科参与、新技术与新药物广泛应用的围手术期治疗的现状。同时，循证医学理论的提出使传统的以基础与临床医学知识为基础，以病人主诉资料为依据的传统临床思维面临挑战，加之当代临床医学强调一切以病人为中心的“人性化”医疗模式，均要求对传统的术后镇痛临床思维方法进行反思，探索新的临床思维策略，进一步提高PA研究与临床治疗水平。

一、传统PA临床思维的局限性

传统临床思维是利用基础医学知识与临床医学知识对临床资料综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。外科或麻醉科医师因其自身工作特点形成了开朗、直率、豪放的性格与果断、自信、干净利落、雷厉风行的临床思维特点，决定了在临床工作中容易过分依赖自己的经验产生轻率或武断的思维，加之目前部分医师重临床轻理论，使得其临床思维主要以感性认识和自身经验总结为主，不大注意理性认识和临床思维方法[1]。如：大部分外科或麻醉科医师认为手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在或必然经受的一组症状，麻醉性镇痛剂良好镇痛作用可以最大限度地减轻或消除其不适，加之手术病人本身对术后疼痛必然性的认识，较少对术后疼痛提出过分的要求，因而使得相关医师在面对术后感染、电解质与酸碱平衡失衡等直接影响术后康复的“大问题”时，对术后疼痛的处理就显得简单化，即便是重大、疑难手术，仍是以几十年外科临床广泛使用的“冬眠系列”简单地处理。然而，这种传统的根据病人的主诉，间断肌肉注射麻醉性镇痛剂的方法，有约75%的病人仍存在着中度至重度的术后疼痛。这是因为肌肉注射阿片类药物后，机体血药浓度变化或药物代谢呈现“山峰”样变化，当血药浓度在低谷期或间断期病人就须耐受程度不同的疼痛折磨，而当血药浓度达峰顶期，麻醉性镇痛药的毒付作用即可发生，加之个体差异，临床严重并发症时有耳闻。如一体重85kg，合并冠心病的老年男性经尿道前列腺增生电切术后6小时，因膀胱引流管刺激痛明显，值班医师仅肌注2mg吗啡即发生严重的呼吸抑制导致呼吸心跳骤停，虽经全力复苏抢救仍以植物状态生存。

反思传统的术后镇痛临床医学思维方法，认为其思维的最大特点是具有明确的指向性与专一性。这也决定了传统术后镇痛治疗的局限性。这种局限性在外科医师表现为对术后疼痛认识依靠的是直觉或经验，尤其近年外科学技术随着医学电子工程技术与生物医学工程在手术治疗疾病中的应用，手术“禁区”不复存在，外科医师主要的精力用于钻研已经充分细化的理论与技能，以提高对本身专业疾病的诊疗水平，而对具有“成熟”经验的PA往往程序化、直觉思维甚至不进行任何的临床思维进行处理。而对以消除手术疼痛，维护手术病人生命安全为己任的麻醉科医师，对疼痛的认识即疼痛对机体危害的理解，虽已远远超过外科医师，不但能够调控手术中疼痛及应激对机体功能生理功能的影响，而且对术后疼痛的治疗在理论与临床上均提出独到的理论与技术，然而，麻醉学科数十年的辅助学科或三级学科地位，麻醉科医师在围手术期病人治疗中仍处于被动，无论基础研究，还是临床经验总结，往往仅局限于对疼痛损害机制的研究或对疼痛外在表现的评估，较少涉及手术病人的综合认识，因而，虽然术后疼痛基础与临床研究成绩显著，但仍局限于三级学科专业范围，少有获得相关专业认可的理论与方法，并直接影响PCA技术的推广。

二、PA在术后治疗中地位

目前认为术后疼痛不适，病人不敢咳嗽，不能自主地翻身、坐起及下床活动，由此延缓了胃肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响了伤口愈合；使肺功能性残气量，通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加。同时，术后疼痛又是手术创伤引起机体应激反应的延续或外在表现，这种应激反应触发机体交感神经系统、肾上腺皮质-垂体-下后脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，使去甲肾上腺素、肾上腺素和肾上腺皮质激素释放增加，胰高血糖素水平增加，对胰岛素敏感性显著降低，血糖增高，但糖的利用率下降，机体处于能量消耗增加，组织破坏的分解状态。机体高代谢状态和自主神经功能亢进使心率增快，心脏做功增加；使凝血和纤溶系统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成。肌肉组织丢失，免疫抑制等。此外，手术创伤或术后疼痛引起的组织损伤，能够激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放，适度的应激是机体防御反