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药物不良反应报告单模板.docVIP

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药品不良事件

事件编号:ADV202303220002

报告日期:2023-03-22

报告时间:10:23

患者基本信息

报告类型:

患者来源:住院

患者姓名:

登记号:0000143473

病案号:

患者性别:女

患者年龄:32岁

出生日期:1990-08-16

联系电话:

床位号:30

主治医师:罗**

住院次数:1

入院/门诊科室:创伤关节骨科

入院/门诊日期:2023-03-20

出院日期:

病人职别:

医疗类别:国家医保

第一诊断:1.肩锁关节脱位

文化程度:

既往药品不良反应/事件:

家族药品不良反应/事件:

相关重要信息:

事件基本信息

发生日期:2023-03-22

发生时间:

日期类型:工作日

发生科室:创伤关节骨科

发生场所:住院部

提供何种服务时发生:手术

当事人姓名:

当事人能级:

当事人班次:

当事人身份:

当事人职称:

当事人工作年限(年):

发现人姓名:

发现人能级:

发现人班次:

发现人身份:

发现人职称:

发现人工作年限(年):

首次/跟踪报告:

怀疑药品

批准文号

商品名称

通用名称

生产厂家

生产批号

用法用量

开始时间

结束时间

用药原因

(带)注射用头孢呋辛钠(基)(浙江惠迪森)

注射用头孢呋辛钠/

浙江惠迪森药业有限公司

2221208

1.5g/术前30分静滴/once

2023-03-21

2023-03-22

术前预防使用抗生素

并用药品

批准文号

商品名称

通用名称

生产厂家

生产批号

开始时间

结束时间

用药原因

(基)0.9%氯化钠注射液

0.9%氯化钠注射液/

湖南科伦制药有限公司

2023-03-21

2023-03-22

术前预防使用抗生素

不良反应/事件名称:躯体红疹瘙痒

停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻:是

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件:不再使用

事件详情信息

不良事件的等级

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生的错误事实,但未给病人(或工作人员)机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

严重程度

B级不良事件发生但未累及患者

事件经过

患者因“外伤致右肩关节肿痛伴活动受限1天入院”于2023年03月20日16:08入院,入院后2023年03月22日开始用药,用药7分钟后2023年03月22日08:29,输入该药约30ml后患者躯体瘙痒、红疹。病人告诉护士后,2023年03月22日08:29立即停止用药,2023年03月22日08:30给予病人地塞米松注射液。2002年03月22日08:33左右病人上述症状好转。后更换抗生素换成乳酸钠林格注射液静脉滴注。

原因分析

使用头孢类药物未先进性皮试

处理措施

予以地塞米松对症治疗后情况好转。

整改措施

关联性之后使用头孢呋辛钠应进行皮试。

222222关联性评价:报告人评价:

评价

222222关联性评价:报告人签名:

222222关联性评价:报告单位评价:

222222关联性评价:报告单位签名:

不良反应/事件的结果:

1111不良反应/事件的结果:

报告人信息

填报人姓名:罗**

填报人工作年限(年):

填报人职称:医师

报告单位:**市**区人民医院

联系电话:

打印日期:2023-04-01打印人:罗**

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