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国家司法救助决定书
×检救助〔20××〕×号
救助申请人×××（写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位及职务、住址）（如由他人代理申请的，还应当写明代理人的基本情况及其与申请人的关系。）
申请人×××因……（写明案由、申请人人身或者财产受侵害的类型），于××××年××月××日，以……申请理由（写明申请人提出申请的理由，重点写明因遭受不法侵害导致损失的情况、因此造成生活困难情况等。申请理由可概括叙述，分项表述），向本院提出国家司法救助申请（如申请人提出具体救助金额请求的，一并写明）。
本院查明：……（写明审查认定的情况）。
本院认为，申请人……的情况符合《关于建立完善国家司法救助制度的意见（试行）》、《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》（有关条款的内容），应当予以救助。
本院决定：……（写明决定内容）。
××××年××月××日
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