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2024版家庭医生签约服务协议书（含家庭医生团队协作）范本

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1签约家庭基本信息

1.2家庭医生团队基本信息

2.签约目的和原则

2.1签约目的

2.2签约原则

3.签约内容和服务项目

3.1家庭医生签约服务内容

3.2家庭医生团队协作服务内容

3.3签约服务项目及收费标准

4.服务期限和续约

4.1服务期限

4.2续约条件及程序

5.服务内容和要求

5.1家庭医生签约服务内容

5.2家庭医生团队协作服务内容

5.3服务质量和要求

6.服务方式和途径

6.1服务方式

6.2服务途径

7.医疗服务保障

7.1医疗资源保障

7.2医疗费用保障

8.信息安全和隐私保护

8.1信息安全

8.2隐私保护

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任承担

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决程序

11.合同生效和终止

11.1合同生效条件

11.2合同终止条件

12.附则

12.1通知和送达

12.2不可抗力

12.3合同解释

12.4其他约定事项

13.合同附件

13.1家庭医生签约服务协议书

13.2家庭医生团队协作协议书

13.3相关证明材料

14.合同签署和生效日期

14.1签署日期

14.2生效日期

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1签约家庭基本信息

签约家庭名称：

签约家庭住址：

签约家庭联系电话：

签约家庭代表姓名：

签约家庭代表身份证号码：

1.2家庭医生团队基本信息

家庭医生团队名称：

家庭医生团队负责人姓名：

家庭医生团队负责人联系电话：

家庭医生团队成员姓名及资格：

2.签约目的和原则

2.1签约目的

为了提高签约家庭健康管理水平，促进家庭医生签约服务模式的发展，特签订本协议。

2.2签约原则

遵循自愿、平等、诚信、公平的原则，以患者为中心，为签约家庭提供连续、综合、个性化的健康管理服务。

3.签约内容和服务项目

3.1家庭医生签约服务内容

（1）定期健康检查；

（2）健康咨询；

（3）疾病预防；

（4）慢性病管理；

（5）家庭病床服务；

（6）转诊服务；

（7）健康教育。

3.2家庭医生团队协作服务内容

（1）联合诊疗；

（2）会诊服务；

（3）多学科协作；

（4）双向转诊；

（5）健康教育；

（6）其他协作服务。

3.3签约服务项目及收费标准

签约服务项目及收费标准如下：

（1）健康检查：每年一次，免费；

（2）健康咨询：每次10元；

（3）慢性病管理：每月50元；

（4）家庭病床服务：每次100元；

（5）转诊服务：每次50元；

（6）健康教育：免费。

4.服务期限和续约

4.1服务期限

本协议服务期限为一年，自签订之日起生效。

4.2续约条件及程序

双方可于服务期满前一个月协商续约，续约条件及程序与本次签约相同。

5.服务内容和要求

5.1家庭医生签约服务内容

（1）定期健康检查，包括血压、血糖、血脂、心电图等；

（2）健康咨询，包括疾病预防、健康生活方式指导等；

（3）慢性病管理，包括疾病监测、药物治疗、健康教育等；

（4）家庭病床服务，包括病情观察、生活照料等；

（5）转诊服务，根据病情需要，协助签约家庭转诊至上级医疗机构；

（6）健康教育，通过讲座、宣传资料等形式，提高签约家庭健康意识。

5.2家庭医生团队协作服务内容

（1）联合诊疗，针对复杂病例，组织多学科专家会诊；

（2）会诊服务，为签约家庭提供上级医院专家的远程会诊服务；

（3）多学科协作，针对特殊病例，组织相关学科专家共同诊疗；

（4）双向转诊，根据签约家庭病情需要，协助转诊至上级医疗机构；

（5）健康教育，通过讲座、宣传资料等形式，提高签约家庭健康意识；

（6）其他协作服务，根据签约家庭需求，提供个性化服务。

6.服务方式和途径

6.1服务方式

家庭医生签约服务采用上门服务、电话咨询、网络咨询等方式。

6.2服务途径

（1）家庭医生上门服务；

（2）拨打家庭医生联系电话咨询；

（3）通过网络平台与家庭医生沟通；

（4）通过社区卫生服务中心预约服务。

7.医疗服务保障

7.1医疗资源保障

家庭医生团队将根据签约家庭需求，协调上级医疗机构提供必要的医疗资源保障。

7.2医疗费用保障

签约家庭在享受家庭医生签约服务时，按照国家及地方相关政策规定，享受相应的医疗费用减免或报销政策。

8.信息安全和隐私保护

8.1信息安全

双方应严格遵守国家有关信息安全和必威体育官网网址的规定，确保签约家庭个人信息的安全。家庭医生及其团队不得泄露、篡改或非法使用签约家庭个人信息。

8.2隐私保护

签约家庭个人信息仅用于签约服务目的，未经签约家庭同意，不得向任何第三方