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开具《居民死亡医学证明(推断)书》申请(3).doc

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    开具《居民死亡医学证明（推断）书》申请

    申请人姓名:身份证号:籍贯:

    联系电话:与死者关系:

    死者姓名:身份证号:籍贯:

    死者因原因，于年月日于去世，需开具《居民死亡医学证明（推断）书》，特申请卫生院办理。

    附：死者身份证，户口本复印件

    申请人身份证，户口本复印件

    申请人签字（按手印）：

    年月日

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