行政事业单位内部控制评价报告（试点版）.docVIP

—

—PAGE1—

附件2

行政事业单位内部控制评价报告

（试点版）

（单位公章）

单位名称:

单位负责人:（签章）

分管负责人:（签章）

牵头部门负责人:（签章）

填表人:（签章）

填表部门:

电话号码:

报告日期:年月日

一、内部控制自我评价基本情况

（一）评价工作安排情况

简要说明本年度内部控制自我评价工作安排情况，包括评价实施部门、评价人员安排、评价进度安排等。

（二）评价工作实施情况

简要说明本年度内部控制自我评价工作实施情况，包括评价周期、评价范围、评价程序和方法等。

二、内部控制自我评价的结论

（一）评价得分情况

根据《行政事业单位内部控制评价办法（试点版）》有关规定，内部控制自我评价得分为分。评价得分如下：

评价类别

一级评价指标

二级评价指标

分值

自评

得分

组织层面内部控制

议事决策机制

“三重一大”集体决策机制建立与实施情况

2

规范权力

运行情况

分事行权

2

分岗设权

2

分级授权

2

定期轮岗

2

组织架构

内部控制组织架构设置及运行情况

3

财务信息

会计核算和财务报告

2

信息系统

内部控制信息化建设情况

4

补充指标

补充指标

2

业务层面内部控制

预算业务

内部控制

预算业务内部控制建立情况

4

预算业务内部控制实施情况

7

收支业务

内部控制

收支业务内部控制建立情况

4

收支业务内部控制实施情况

7

政府采购业务

内部控制

政府采购业务内部控制建立情况

4

政府采购业务内部控制实施情况

6

资产业务

内部控制

资产业务内部控制建立情况

4

资产业务内部控制实施情况

5

建设项目管理

内部控制

建设项目管理内部控制建立情况

4

建设项目管理内部控制实施情况

4

合同管理

内部控制

合同管理内部控制建立情况

4

合同管理内部控制实施情况

4

其他业务

内部控制

其他业务内部控制建立情况

5

其他业务内部控制实施情况

10

内部监督

内部监督制度机制建立情况

部门分离设置情况

2

内部会计监督情况

1

内部监督机制实施情况

开展检查情况

1

问题整改情况

3

其他情况

合计

100

其中指标……本单位不适用。

（二）评价结果认定

1.评价周期内巡视巡察、纪检监察、外部审计等□发现/□未发现与内部控制相关的违法违纪行为。

2.按照评价结果认定的有关标准，属于：

□优；□良；□中；□差。

〔说明：90（含）-100分为“优”、80（含）-90分为“良”、60（含）-80分为“中”、60分以下为“差”。若单位存在与内部控制相关的违法违纪行为的，则单位内部控制评价结果下调档次，且最终结果不得高于“中”。〕

三、内部控制自我评价发现问题及问题整改

〔逐项列示评价发现的问题情况及整改情况，以下表格可单独作为附件报送。〕

序号

问题描述

认定依据

整改措施

计划完成时间

整改完成情况

1

2

3

……