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一例脑梗死急性期的护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者李大爷，男性，75岁，退休工人。因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于[具体日期]急诊入院。家属代述患者平时性格开朗，生活规律，与家人关系和睦。

（二）现病史

入院当天清晨，李大爷像往常一样起床准备吃早餐，突然感觉右侧肢体使不上劲，拿筷子都很困难，紧接着说话也变得含糊不清。家人发现后立刻拨打了120急救电话，送至我院急诊。在急诊期间，李大爷的症状持续不缓解，右侧肢体完全无法活动，言语表达也愈发困难。

（三）既往史

李大爷有高血压病史10余年，平时口服硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不太理想，偶尔会忘记服药。否认糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmHg。

神经系统检查：神志清楚，精神萎靡，言语含糊，对答不切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力0级，肌张力减低，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

（五）辅助检查

急诊头颅CT：未见明显出血灶。

血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖等：大致正常，同型半胱氨酸轻度升高。

头颅MRI+MRA：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死，左侧大脑中动脉狭窄。

二、疾病相关知识

（一）什么是脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于血液供应缺乏而发生局部脑组织坏死的一组疾病的综合征。简单来说，就是给大脑供血的血管堵住了，导致局部脑组织得不到足够的血液和氧气，从而坏死。

（二）常见病因

大动脉粥样硬化：这是最常见的原因，血管壁上的粥样斑块逐渐增大，导致血管狭窄甚至堵塞。就像水管里生锈结垢，水流就会变小甚至断流。李大爷的高血压病史多年，血压控制不佳，长期的高血压会损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化的进程。

心源性栓塞：心脏疾病如房颤、心脏瓣膜病等，容易形成血栓，脱落后随血流进入脑血管，堵塞血管。

小动脉闭塞：主要是由于高血压等原因导致脑部小血管玻璃样变、闭塞。

（三）发病机制

当脑血管堵塞后，局部脑组织的血液供应中断，细胞无法获得足够的氧气和葡萄糖进行代谢，能量迅速耗竭，细胞膜的离子泵功能受损，导致细胞内水肿，最终细胞死亡。同时，炎症反应、自由基产生等一系列病理生理过程也会进一步加重脑组织损伤。

三、临床表现

（一）一般症状

头痛：部分患者在发病初期可能会出现头痛，程度不一，有的是轻微的胀痛，有的则是剧烈的疼痛。李大爷虽然没有明显头痛症状，但有些脑梗死患者头痛可能是首发症状。

眩晕：感觉天旋地转，站立不稳，常伴有恶心、呕吐。

意识障碍：病情严重时可出现嗜睡、昏迷等意识改变，这是因为大脑功能受到严重抑制。

（二）神经系统局灶性症状

偏瘫：像李大爷这样，一侧肢体无力或完全不能活动，是脑梗死常见的症状。这是因为支配肢体运动的神经通路受到损伤。

言语障碍：表现为言语不清、表达困难或听不懂别人说话。李大爷言语含糊，对答不切题，就是言语中枢受损的表现。

感觉障碍：一侧肢体感觉减退或消失，比如对冷热、疼痛等感觉不灵敏。

四、治疗原则

（一）急性期治疗

溶栓治疗：在发病4.5-6小时内，符合溶栓指征的患者可进行静脉溶栓治疗，如使用阿替普酶等药物，目的是溶解血栓，恢复血流。但溶栓治疗有一定的出血风险，所以需要严格筛选患者。李大爷入院时已经超过了溶栓时间窗，未能进行溶栓治疗。

抗血小板聚集治疗：常用阿司匹林、氯吡格雷等药物，防止血栓进一步形成。李大爷入院后即给予阿司匹林口服。

改善脑循环：使用一些药物如丁苯酞等，促进侧支循环建立，改善脑部血液供应。

控制血压：对于血压过高的患者，需要适度降压，但不能降得过低过快，以免影响脑部血液灌注。李大爷血压180/100mmHg，医生根据他的情况，缓慢调整降压药物，将血压控制在160/90mmHg左右。

（二）恢复期治疗

病情稳定后，尽早进行康复治疗，包括肢体功能训练、言语训练等，帮助患者恢复功能，提高生活质量。

五、护理评估

（一）生理评估

生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，评估生命体征是否平稳。李大爷刚入院时血压明显升高，经过治疗后逐渐趋于稳定，但仍需持续监测。

意识状态：通过与患者交流、观察其反应等评估意识是否清楚。李大爷神志清楚，但随着病情发展，意识状态可能会发生变化，需要时刻关注。

肢体功能：评估肢体肌力、肌张力，观察肢体活动情况。李大爷右侧肢体肌力0级，后续需要定期评估肌力恢复情况，以便调整护理和康复计划。

（二）心理评估

患者突然患病，生活不能自理，往往会产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。李大爷刚入院时，对自己的病情十分担忧，表现得很焦虑，担心以后不能像以前一样生活。

（三）社会支持评估

了解患者的家庭支持情况，家属对疾病的认知和对患者的照顾能力