深静脉血栓防治手册（电子版和纸质版）.docVIP

修订日期：2023年7月20日

VTE防治护理工作手册

VTE的预防措施

警示标识：中高危患者在床边醒目位置放置VTE警示标识。

环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。

基础预防：

1、如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平20～30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋。

2、应指导和协助卧床患者进行下肢的主动和被动运动，包括踝泵运动和股四头肌功能锻炼。

3、应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。

4、在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置。

5、应规范置入和维护各类静脉内导管。

6、尽量避免下肢和患肢静脉穿刺。

7、病情允许情况下，应指导患者每日饮水1500～2500ml。8、手术中应辅助患者采取适当体位，通过使用保温毯、调节室温、加盖棉被等方法做好术中体温保护。

9、应指导患者戒烟限酒，平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐。

物理预防：遵医嘱为患者使用抗血栓袜、间歇性充气加压装置，以加速血液回流，防止血液瘀滞。

抗血栓袜

1、应每天脱下抗血栓袜，进行皮肤、肢体的评估，识别并处理下列问题：

1)、若出现皮肤过敏、损伤等症状，应立即脱去抗血栓袜，并给予对症处理；

2）、若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失等情况，应立即脱去抗血栓袜，评估下肢血液循环情况，测量腿围，并告知医师，根据医嘱确定是否需再次使用或更换不同尺寸的抗血栓袜。

踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓袜有褶皱时，应及时抚平；抗血栓袜有磨损或破损时，应及时更换。

1、应对患者做好下列健康教育：

1）、如出现肢体疼痛、瘙痒、麻木、发凉等症状时，应立即告知医护人员；

2）、使用膝长型抗血栓袜时，不应过度上拉至膝盖以上；

3）、宜白天、夜间均穿戴，直到活动量恢复到疾病前水平。

二、间歇充气加压装置

1、使用过程中做好下列观察及处理：

1）、应注意腿套上充气管保持在腿套外表面；

2）、应观察病情变化，如出现肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温凉、足背动脉搏动减弱或消失，以及气促、呼吸困难、胸闷、晕厥等症状时，应立即停用，并报告医师进行相应处理。

2、应对患者做好下列健康教育：

1)、不可自行移除腿套或随意调节装置；

2）、不宜过度翻身和活动，翻身时注意保护连接管，避免扭曲、折叠或受压；

3）、若出现腿部疼痛、麻木、气促、呼吸困难等症状，应立即告知医护人员。

药物预防：

1、应观察患者是否出现用药不良反应。出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情况时，应立即通知医师进行处理。

2、应观察实验室检查结果，重点关注国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）等指标，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。

3、应对患者做好下列健康教育：

1）、若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多等症状，应及时告知医护人员。

2）、使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰，避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动。

使用口服抗凝药时，应对患者做好下列指导：

3）、告知常用口服抗凝药的用法用量和注意事项

4）、勿自行调节药量或服用处方外药物；

5）、未按时服药时，应咨询医师后按要求补服。

6）、注射时左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮肤成一皱褶，右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。推注药物前不抽回血，操作全程应提捏皮肤；

7）、持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针。拔针后无需按压，如有穿刺处出血或渗液的情况，应以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5min；

8）、注射后，注射部位忌热敷、理疗或用力按揉；

9）、注射后若皮肤出现皮下青紫、瘀斑等，应记录范围、大小及转归情况

静脉给予抗凝药时，应注意：

10）、药物应现配现用；

11）、若置管侧肢体、肩部、颈部及胸部出现皮下出血点，应立即通知医师进行处理；

12）、遵医嘱严格控制静脉给药速度，并告知患者勿自行调节。

二、VTE的护理措施

1、溶栓护理

1）、注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫5?10min。

2）、疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。

3）、并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士，同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。

4）、溶栓药物现配现用，遵医嘱按要求滴注。

5）、观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困