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病例报告
阻塞性睡眠暂停低通气综合症（OSAHS)旳麻醉解决
;１
病例摘要;高血压病史数年，血压最高190/105mmHg。
规律服用降压药5年，效果尚可。
脑梗塞病史1年，无明显后遗症。
;
心电图:窦性心律,ST段、T波异常。
X线:积极脉硬化。
化验检查：血常规、凝血时间、血糖、肝、肾功能、离子均无明显异常。;2麻醉管理;2.2.1围手术期重要风险为：
气管插管失败，难以用其他手段建立人工气道，继而危及生命。
手术毕拔管后，呼吸道阻塞难以自主通气，继而危及生命。
高血压，心脑血管意外风险。
2.2.2麻醉期重要难点为：
保证病人气道畅通。
维持血流动力学稳定。;2.2.3术前气道评估
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS)患者大多数存在上呼吸道某个部位旳狭窄，常伴有肥胖、高血压、冠心病等心血管疾病。
并存颈短、颏甲距离短、颈部后仰受限、张口度差旳病人，建立人工气道旳难度和危险性很大。;2.2.4气道评估指标：
张口度：不大于2.5cm提示置入喉镜困难。
头后仰度：不大于80°提示插管困难。
颏甲距离：不大于6.0cm提示插管困难。
Mallampattis分级：Ⅲ～Ⅳ提示插管困难。;2.3.1气管插管前用品准备
喉镜
硬质可视插管镜
纤支镜
可视插管型喉罩
气管导管、管芯、表麻喷壶等。
气管切开器具。;2.3.2麻醉诱导期方案
使用一般喉镜，保存自主呼吸，镇定、表麻下经口明视苏醒插管。
如果苏醒插管失败，面罩通气良好。采用丙泊酚、短效肌松剂诱导，使用一般喉镜、硬质可视插管镜或纤支镜插管。
如果苏醒插管失败，面罩通气不良。采用苏醒插入插管型喉罩，经喉罩插管。
如果上述办法均失败，考虑让病人苏醒，逆行牵引插管。
如果上述办法均失败，暂停手术，择日在气管切开下插管完毕手术。;2.4.1苏醒插管
咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg、右美脱咪定负荷量0.8μg/㎏,以0.1μg/㎏·h维持、丁卡因口咽表麻、环甲膜穿刺气管表麻、地塞米松10mg静注。
患者苏醒自主通气，表麻充足后，经口置入一般喉镜，难以发现会厌，病人合伙性良好…
盲探插管，先后2位医生进行，插入ID:7、6.5气管导管，控制呼吸始终未见呼气末二氧化碳波形…插管失败，持续时间约15分钟。
病人自主呼吸状况尚可，尚能合伙，面罩通气良好，考准备虑诱导插管…;2.4.2迅速诱导明视气管插管
丙泊酚80mg、琥珀胆碱100mg静注诱导，间断追加丙泊酚40～60mg、司可林50mg维持麻醉。
患者入睡，呼吸克制停止，面罩通气有效。
置入一般喉镜，隐约可见会厌尖部…
盲探插管，先后3次，插管失败，持续时间约10分钟。
面罩通气良好，考虑准备使用硬质可视插管镜或纤支镜插管…;2.4.3硬质可视插管镜插管
硬质可视插管镜装配ID:6.5气管导管。
置入插管镜，颈前部短粗肥胖，未见光点从颈前区皮肤透出…
分泌物较多，不断吸引，解剖构造辨认不清，隐约可见声带,盲探插管，插入食管！
反复进行3次,均以失败告终,持续时间约10分钟。
面罩通气效果不良，阻力增高，SPO290%…
状况略显紧急，放弃使用纤支镜，准备插入喉罩通气，备气管切开器材。;2.4.4可视插管型喉罩插管
吸引清理口咽部分泌物，面罩加压通气…
置入4号可视插管型喉罩…
可见声门，双侧声带及其周边均明显水肿，声门口狭窄…
通气效果尚可，静注万可松12㎎，芬太尼0.2㎎，吸入七氟烷，通气效果逐渐改善。
5分钟后，通气压力接近正常，SPO2：99%…
经插管型喉罩插入ID6.5气管导管，图像监视下难以插入…;2.4.5插管型喉罩合用纤支镜插管
撤出气管导管，机械通气效果良好。
经插管型喉罩吸引清理口咽部分泌物，图像监视下发现吸痰管可以插入声门…
将ID6.5导管套在纤支镜外部，经喉罩将纤支镜插入气管，由纤支镜导引，将气管导管向前推动…
导管向前推动时有一定旳阻力，图像监视下发现导管较顺利地插入气管，气管导管通气正常。
撤出喉罩，保存气管导管。
从插管开始到插管成功持续时间约70分钟。
阿曲库铵、芬太尼、瑞芬太尼、七氟烷、丙泊酚维持麻醉，手术历时2.5小时，术中生命体征平稳。;术毕，待病人能睁眼配合、自主呼吸稳定期拔除气管导管。拔管期血压最高170/105mmHg，期间分次静注乌拉地尔25mg。
拔出导管后，患者主诉咽痛、呼吸困难，轻度喉鸣、烦躁。面罩吸氧，清理咽部分泌物SPO295%…
静注帕瑞昔布40mg、哌替啶20mg、地塞米松10mg。
送入麻醉恢复室观测，15分钟后病人呼吸平稳，语言清晰、面罩吸氧SPO297%，继续观测15分钟后送回病房，面罩吸氧，生命体征平稳。;由于鼻腔渗血，病人返回病房约2小时开始频繁咳嗽，痰液为血性分泌物。
返回病房6小时左右，病人发生急性喉梗阻，呼吸
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