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3月护理不良事件讨论、安全警示教育及护理安全知识学习签到表

时间

2024年3月29日

地点

儿科健教室

主持人

杨**

内容

1、本科室针刺伤案例讨论

主讲人

苏**

2、借鉴学习我院神经内科药物事件缺陷案例

3、用药错误和近似错误报告处理程序

参加人员签名：

姓名

签名

备注

姓名

签名

备注

本月科室不良事件发生

事情描述

患孩打完点滴，呼叫护士吴**拔针，护士拔完头皮针后不小心扎到左手大鱼际。

护士讨论发言：

杨**：你拔针的时候，手是拿哪个位置？

吴**：拿的是头皮针软管的位置。

周**：我拔针的时候也是经常拿头皮针软管位置。

肖**：要拿针柄，不然容易回弹扎到自己。

杨**：是的，拔针的手持位置一定要注意，杵杵应该是回弹扎到的吧？

吴**：是。

杨**护士长总结：大家拔针时注意要手拿针柄处拔除，动作慢一定，规范操作流程，确保患者与护士安全，实施落实到位。还有谁如果不熟悉职业暴露上报流程的，要去模拟操作一下，不要用的时候又陌生了。

借鉴学习我院神经内科药物事件缺陷案例。

（一）、事情描述

02月29日07:50分，5床患者张*斗及其家属至护士站告知护士其服用了其他人的药物，各服用了一粒盐酸二甲双胍0.5g和格列齐特缓、释片30mg，立即告知护士长（护士查看后发现2月28日19:23小夜班护士给住院5床患者张*斗女儿发放脑心通胶囊2盒时错将出院5床患者周*良的盐酸二甲双胍2盒和格列齐特缓释片1盒给了5床患者张*斗女儿），询问患者无任何不适后立即给患者采空腹血检查（患者张*斗，男，81岁，因突发步态不稳，双下肢乏力1天余，于02-2815:05入院的新进病人，29日晨要抽空腹血），立即给患者测末梢血糖为5.1mmol/L，并给予口服白糖水200ml，嘱进食，于10:47分检验科出报告提示空腹血糖为5.41mmol/L，护士加强巡视，观察有无低血糖反应，于11:00监测餐后2小时血糖为11.4mmol/L，做好相关宣教，密切关注患者病情变化，后续患者诉无不适。

护士讨论发言：

郑**：做任何治疗和操作时与患者（家属）共同核对信息。

戴**：是呀，我们出院患者的药品都是拿袋子装好的。

杨**：我们在做任何治疗和操作时都不能以床号作为身份核对信息方式。

（三）护士长总结：出院患者的药品应与在院患者的药品分开放置，出院患者药品用袋子装好。严格执行查对制度，规范发放口服药，以开放式的形式核对，必须要有两种以上的核对方式。认真核对患者身份及药物、医用物品等相关信息，保证信息的准确性，以确保正确的医嘱给予正确的患者。

安全知识学习

用药错误和近似错误报告处理程序（详见课件）。