2025年仲裁申请书范本及说明 .pdfVIP

博观而约取，厚积而薄发。——苏轼

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申请人：杨某，男，xxxx年X月X日生，汉族，住XXXXXXX。身份证号：

XXXXXX。电话：XXXXXXXX。

被申请人：XXXXXX公司，住所地：XXXXXX。

法定代表人：XXX，系该公司总经理。

仲裁请求：

1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;

2、裁决被申请人给付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、

一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、

鉴定费等工伤保险待遇共计XXXX元；

3、裁决被申请人给付申请人停工留薪期届满之日至解除劳动合同之日的生活费

XXXX元；

4、裁决被申请人给付申请人未签订书面劳动合同期间（年月日至

XXXXXX

XXXX年X月X日）的双倍工资共计XXXX元；

5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金XXXX元；

（

X、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险具体数额以社会保险征缴部门核

定数额为准）。

事实和理由：XXXX年X月X日，申请人到被申请人公司上班，从事XX工作，

月工资约XXX元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为

申请人缴纳各项社会保险。XXXX年X月X日凌晨X点半左右，申请人在被申请人

公司上班时发生工伤。

XXXX年X月X日，XX市人力资源和社会保障局作出X人社伤险认决字

（）号《认定工伤决定书》认定申请人所受伤害属于工伤。年

XXXXXXX，XXXXXX

月X日，XX市劳动能力鉴定委员会作出X劳鉴XXXX年XXXX号《初次鉴定结论

书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期X个月。根据《工伤保险条

例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待

遇。

由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社

会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿

金，为申请人补缴各项社会保险。

为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的仲裁请求。

此致

XX县劳动人事争议调解仲裁委员会

申请人：

XXXX年X月X日

仲裁申请书范本2

申请人：XXX男,汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX

路XXX号。联系电话：XXXXXX