2025年医院感染质量管理与持续改进工作方案与2025年医院护理自查整改方 .pdfVIP

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

2025年医院感染质量管理与持续改进工作方案

与2025年医院护理自查整改方案

2025年医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意

识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，

以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训

督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员

的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落

实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感

染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。

三、医院感染质量管理标准

四、医院感染质量考核标准

医院感染漏报率≤___％，医院感染现患率≤___％，医疗器械消

毒灭菌合格率≥___%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，

医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致

病菌，灭菌剂必须无菌。

五、医院感染管理与持续改进考核措施

1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理

的各项规章制度。

32、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要

求。

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供

应室等。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。

6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭

菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。

7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株

监测等。

8、落实院感知识、法律法规和规范的培训

9、加强医疗废物的监管工作。

10、做好职业防护，减少职业暴露。

六、医院感染预防与控制质量管理___

业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面

实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质

量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多

部门质量管理协调配合，完善医院感染管理___，落实医院感染管理

委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

七、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整

改。

2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，

并落实处罚制度。

3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果

进行评分。

4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的

问题进行持续质量改进。

八、本方案使用范围。各临床科室、消毒供应室、手术室、医技

科、外治科。

医院感染管理委员会