病历书写基本规范课件课件课件.ppt

YOURSITEHERELOGO第1页，共20页，星期日，2025年，2月5日本次培训目的：一、了解病历资料的重要性二、掌握病历的定义、种类及书写应遵循的原则三、《病历书写规范》中护理人员需掌握的部分内容第2页，共20页，星期日，2025年，2月5日一、病历资料的重要性：近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为准确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是：护理文书是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》[10]明确了护理文书为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。第3页，共20页，星期日，2025年，2月5日病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历的定义及类型：第4页，共20页，星期日，2025年，2月5日按种类：1、门诊手册2、门诊病历3、急诊病历4、急诊留观病历5、住院病历病历的类型按时间：1、运行病历2、出院病历第5页，共20页，星期日，2025年，2月5日三、《病历书写规范》中护理人员需掌握的部分内容第6页，共20页，星期日，2025年，2月5日1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、按照规定的格式、内容在规定的时限内完成（包括口头医嘱的补记、抢救记录的补记等）。

3、病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（一）书写和修改病历应该遵循的规定新标准第7页，共20页，星期日，2025年，2月5日4、病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，并保持原记录清晰可辨，护士长或上级护师修改时注明修改时间，并在相应位置签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、《医疗机构管理条例实施细则》明确规定，门诊病历保存15年，住院病历保存30年。

第8页，共20页，星期日，2025年，2月5日护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料.是病历的重要组成部分。第9页，共20页，星期日，2025年，2月5日体温单医嘱单手术清点记录护理文书（二）护士需要填写的护理文书包括：病重（病危）患者护理记录护理文书均可采用表格式第10页，共20页，星期日，2025年，2月5日各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”，均可以采用表格式.书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第11页，共20页，星期日，2025年，2月5日（三）护理文书书写遵循的原则护理文书是病历资料的组成部分。内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。第12页，共20页，星期日，2025年，2月5日病重（病危）患者护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，体现时效性和个体性。是指护士根据医嘱和病情对病重、（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。第13页，共20页，星期日，2025年，2月5日第三十一条缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据《医疗事故处理条例》有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。第三十二条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历等。注意：长期、临时医嘱单必须有医师、护士手写签名。（四）病历质量评价标准一票否决和单项否决项目：第14页，共20页，星期日，2025年，2月5日YOURSITEHERELOGO