广东省生育登记表（贰孩）.docVIP

广东省生育登记表

（贰孩）

女方姓名

出生日期

联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

居住证

发证机关

办理时间

男方姓名

出生日期

联系电话

身份证号码

户籍地地址

现居住地地址

目前婚姻状况

女方：□初婚□再婚；男方：□初婚□再婚

登记日期

目前孕育状况

当前子女状况：女方：□初婚生育___男___女；□再婚生育___男___女。

男方：□初婚生育___男___女；□再婚生育___男___女。

当前孕情：□未怀孕；□现孕___周，预产期。

□已生育，生育时间年月，出生医学证明号码

承诺

本人保证以上情况及提供的相关证明材料属实，如有不实，所取得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承担一切法律责任。

夫妻双方（签名并按手印）：

年月日

信息核查情况

□属实□无法核实

受理机构意见（盖办证专用章）联系电话

经办人

审核人

登记时间

居委会：编号：

注：本登记表本一式两份：镇（街）卫生计生机构、社区居委会各存一份。

再婚家庭：一方生育过1个子女，另一方未生育过的，用此表。