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人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。——刘鹗
医疗机构开展健康体检服务
申请表
申请机构：（公章）
河南省卫生健康委员会制
博观而约取，厚积而薄发。——苏轼
机构名称法定代表人
地址
2
健康体检场所使用面积（m）
健康体检部门负责人联系电话
1.《医疗机构开展健康体检服务申请表》；
2.健康体检场所和候诊场所平面图；
申请
3.从事健康体检服务执业人员基本情况表；
材料
4.健康体检仪器/设备一览表；
清单
5.开展健康体检服务项目目录；
6.开展健康体检服务的流程图及规章制度目录。
承诺：
本表所填写内容及所附材料均真实合法有效，并对申请材料
实质性内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
法定代表人（签字）：医疗机构（公章）
年月日
提交申请材料齐全。
受理
机关
承办人：年月日
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
从事健康体检服务执业人员基本情况表
姓名执业证书编码执业范围职称（专业）检查岗位
举例：主任医师（放射诊
举例：放射科诊断
断）
注：本表填写相关执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填。
士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》
健康体检仪器/设备一览表
1.一般检查：身高体重计□血压计□软尺□
2.内科：检查床□听诊器□叩诊锤□阅片灯□
3.外科：检查床□听诊器□叩诊锤□阅片灯□
4.妇科：窥阴器□载玻片□冷光源灯□妇科检查床□
5.耳鼻咽喉科：额镜□耳镜□鼻镜□鼻咽镜□间接喉镜□冷光源灯□
6.眼科：色盲检查图谱□视力表□眼底镜□裂隙灯□遮眼罩□
7.口腔科：牙科治疗椅□旋转冷
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