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ICS11.020
CCSC50
长 治 市 地 方 标 准
DB1404/T37—2025
基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南
2025-01-20发布 2025-04-20实施
长治市市场监督管理局 发布
DB1404/T37—2025
目 次
前言…………………………Ⅱ
1 范围……………………… 1
规范性引用文件…………………………1
3术语和定义………………1
4服务对象…………………2
5基本要求…………………2
6服务流程…………………2
7组织管理…………………3
8人员条件和能力…………………………3
9服务内容…………………4
10资料管理………………6
附录A（资料性）原发性高血压患者随访服务记录表……………………7
参考文献……………………10
DB1404/T37—2025
前 言
本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。
请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。
本文件由长治市卫生健康委员会提出、组织实施并监督检查。
本文件由长治市卫生健康标准化技术委员会归口。
本文件起草单位：长治市疾病预防控制中心、沁源县疾病预防控制中心、屯留区疾病预防控制中心、潞州区紫金社区卫生服务中心。
本文件主要起草人：原超普、赵水军、张维民、李永刚、杜中强、李艳萍、裴一霖、张延明、申旭燕、张朝丽、任晓玲、高建峰、李妍妍、黄亮、杨扬、张苗。
DB1404/T37—2025
基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南
1 范围
本文件规定了长治市基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务的服务对象、基本要求、服务流程、组织管理、人员条件和能力、服务内容、资料管理。
本文件适用于长治市辖区内承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构对原发性高血压患者进行随访服务。其他基层医疗卫生机构的原发性高血压随访服务可参照执行。
2 规范性引用文件
本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
高血压
以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。对血压非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg，则可诊断为高血压。可分为原发性高血压和继发性高血压。
3.2
原发性高血压
以血压升高为主的临床表现，伴或不伴随多种心脑血管危险因素的综合征，是一种原因不明的高血压，是遗传与环境因素综合造成的。
3.3
诊室血压
由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量所得的血压，以诊室血压作为确诊高血压，进行血压水平分级以及观察降压疗效的主要依据。
3.4
家庭血压监测
也称为家庭自测血压，是指患者在家中自我测量血压，或由家庭成员帮助完成的血压测量。这种方法可以让患者在自己的日常生活中随时监测血压，了解自己的血压状况，及时发现并处理高血压或低血压的问题。
DB1404/T37—2025
3.5
基层医疗卫生机构
是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。
3.6
随访
医疗机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。
4 服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
5 基本要求
5.1了解原发性高血压患者目前健康状况和生活习惯；评估降压治疗效果与可能的副作用；明确血压控制是否稳定达标；分析血压控制不佳原因及其他危险因素的变化。
5.2 了解原发性高血压患者血压控制情况，用药及对药物的耐受情况，评估治疗反应。
5.3 综合分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况。
5.4结合5.1、5.2、5.3等情况，对其目前健康状况及变化有初
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