4月不良事件讨论及安全知识学习记录模板.docVIP

(一）本月科室不良事件发生

事情描述

2024年4月21号患孩输液结束后，家属至儿科药房取药第二天静脉用药、雾化药到护士站登记，护士周**核对静脉药和雾化药医嘱后打印次日输液加药单，并在处方单编排雾化用药时间和频次(期间核对雾化药时，周**护士只通过装药袋核对雾化药和数量)，后将处方单还给家属。并未发现药房将异丙托溴铵错发成硫酸特布他林，当天晚上护士龚**为其加雾化药时仍未正确核对，加入硫酸特布他林片为患孩做雾化。4月22日早上患孩输液结束后，再次至护士站做雾化，护士肖**核对时发现雾化药与处方不符，后立即至药房更换回异丙托溴铵再为患孩做雾化，并与医生共同向家属解释，是因批号不同所以将其药物更换，患者家属经解释后情绪平稳，但仍有责备之意。

护士讨论发言：

应**：药房没有卡好第一关，发错药时有发生，我们也是挺害怕的。肖**：患儿家属拿药过来还是要认真核对电脑以及处方单和药。

周**：我当时是对了电脑医嘱，药确实是没有一支支拿出来对。

杨**：核对时至关重要的，一个环节都不能省略，如果夜班护士用药的时候能按规范去核对，也不会造成用错药的后果。

叶**：那现在患者家属带回去的口服药也要核对吗？

杨**：经过了护士站就要认真核对。

周**：明白了，就是只要药经过了护士站，我们就要仔细核对掉去。

杨**护士长总结：经过这个事件，我们要吸取教训，在各个环节必须要严格执行查对制度，同时我也会与药剂科沟通，源头严格把关。我们护士要严格按照流程核对所有药品，包括静脉用药、雾化药、口服药、外用药等。各位护士要加强责任心与慎独精神，日常工作容不得疏忽大意一，固化思想，不要心存侥幸。另外，如果发现药房有发错药的现象，要向我反映，并拍照佐证，我们与药房共同整改，杜绝此类现象再次发生。

二、安全知识学习

患者跌倒/坠床防范处理制度（详见课件）。