2023年7月医疗核心制度执行情况自查表.docxVIP

儿科医疗核心制度执行情况科室自查表

自查人员：郑**自查日期：2023.7.21

序号

自查项目

要求

自查结果及存在问题

1

十八项核心制度知晓情况

科室有相关的核心制度和材料，医生对18项核心制度知晓

无

2

首诊负责制

履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历

部分门诊病历书写不完整

3

三级医师查房制度

及时查房并书写查房记录、记录规范

完善到位

4

会诊制度/会诊记录本

院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊履行相关手续、有会诊资质。

完善到位

5

分级护理制度

根据患者病情和生活自理能力评估情况，落实分级护理制度

完善到位

6

值班和交接班制度

及时交接班：对于急、危、重症、四级手术患者，必须做好床前交接班：有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范

无

7

疑难病历讨论制度

（1）有疑难病历讨论本（2）参加疑难病历讨论的人员应有三级医师（3）讨论记录规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹清晰、记录医生签名）（4）疑难病历讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致

完善到位

8

急危重患者抢救制度

按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无遗漏，或有登记病历中也有记录、书写危重通知书，且内容规范

完善到位

9

术前讨论制度

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者的手术必须实施术前讨论、术前讨论内容规范

无

10

死亡病例讨论制度

应1周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范

无

11

查对制度

执行到位

无

12

手术安全核查制度

麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》签名

无

13

手术分级管理制度

严禁超范围手术

无

14

新技术、新项目准入制度

开展新技术有审批

无新技术

15

危急值报告制度

在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）

执行到位

16

病历管理制度

科室有病历质控小组与质控制度。严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范，病历的归档管理符合要求

执行到位

17

抗菌药物分级管理制度

（1）各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。（2）抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，无越级用药现象

执行到位

18

临床用血审核制度

执行到位

执行到位

19

信息安全管理制度

执行到位

执行到位