重症患者的镇痛镇静治疗.ppt

丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物。特点：起效快作用时间短,撤药后迅速清醒镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制可产生遗忘作用和抗惊厥作用肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响不明显可以安全用于肝性脑病减少脑血流、降低颅内压,降低脑氧代谢率的作用第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日丙泊酚但是——丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此，ICU病人短期镇静宜首选丙泊酚。长期(3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。指南推荐：第33页，共45页，星期日，2025年，2月5日丙泊酚PK咪唑安定对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚短期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定指南推荐：第34页，共45页，星期日，2025年，2月5日丙泊酚PK咪唑安定国外医学护理学分册2003年第22卷第11期第35页，共45页，星期日，2025年，2月5日丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263第36页，共45页，星期日，2025年，2月5日丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-异丙酚序贯治疗——“三明治”方案：即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量，并减少彼此的不良反应。第37页，共45页，星期日，2025年，2月5日咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便宜等优势,而在患者唤醒前4h改用异丙酚镇静,可充分发挥其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。具体用法是:首先在5～10min内经静脉泵入丙泊酚100～200mg诱导患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前4h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直至停用机械通气。

Sequentialadministrationwithmidazolam-propofoleffectively

improvedthedailyarousalsafetyofpatients

withmechanicalventilation.2007

第38页，共45页，星期日，2025年，2月5日反馈-调节镇静深度的观察及调节所有患者每2-4h进行镇静深度评价，调整药物泵入剂量使躁动-镇静评分(agitationsedationscale,SAS)维持在3-4分/Ramsayscale：3-4级第39页，共45页，星期日，2025年，2月5日每日唤醒（dailyinterruption)所有患者均于每日固定时间停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，并能完成指令动作。达到标准后进行脱机评价(自主呼吸实验SBT)。对不能脱机者按停药前1/2剂量开始镇静-镇痛治疗，并逐步调节药物泵入量至镇静目标。推荐意见10:对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)第40页，共45页，星期日，2025年，2月5日评价镇痛需求确定目标镇静评分丙泊酚100～200mg维持适宜镇静深度丙泊酚0.5-2mg/kg诱导进入理想的镇静咪唑安定50mg匀速泵入芬太尼0.2-0.5mg逐渐减量直至唤醒镇痛镇静第41页，共45页，星期日，2025年，2月5日镇痛镇静推荐意见11：镇静药长期(7d)或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)撤离：第42页，共45页，星期日，2025年，2月5日镇痛镇静治疗中监测完善的生命体征监测有效地气道管理手段初始治疗的小剂量试验性治疗无监测勿镇静第43页，共45页，星期日，2025年，2月5日总结