2025年病历书写培训考核试题.docx

病历书写培训考核

一、单选题

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）[单选题]*

A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹√

D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。[单选题]*

A.6

B.8√

C.12

D.24

3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。[单选题]*

A.6

B.8

C.12

D.24√

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。[单选题]*

A.24

B.48√

C.72

D.96

5.抢救记录应在抢救结束后（）据实补记。[单选题]*

A.6小时√

B.8小时

C.12小时

D.24小时

6.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。[单选题]*

A.6

B.8

C.12

D.24√

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。[单选题]*

A.1周√

B.2周

C.3周

D.4周

8.手术记录应当在术后（）小时内完成。[单选题]*

A.6

B.12

C.24√

D.48

9.有创诊疗操作记录应在操作完成后（）书写。[单选题]*

A.即刻√

B.1小时

C.2小时

D.4小时

10.病历书写中，对药物过敏的记录应（）[单选题]*

A.只记录药物名称

B.记录药物名称及过敏反应表现√

C.只记录过敏反应表现

D.不需要记录

11.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。[单选题]*

A.双线√

B.单线

C.红笔

D.黑笔

12.以下不属于病程记录内容的是（）[单选题]*

A.患者自觉症状、情绪、心理状态

B.重要检查结果及临床意义

C.会诊意见

D.手术同意书√

13.手术记录的内容不包括（）[单选题]*

A.手术日期

B.手术人员

C.手术费用√

D.手术步骤

14.医疗机构应当建立住院病历保存制度，住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）年。[单选题]*

A.10

B.15

C.20

D.30√

15.关于会诊记录，错误的是（）[单选题]*

A.会诊记录应另页书写

B.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况

C.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后15分钟内到场√

D.会诊意见应包括会诊建议、会诊医师签名等

16.手术安全核查记录应在（）进行核查并记录。[单选题]*

A.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前√

B.麻醉实施前、手术开始前、手术结束后

C.手术开始前、手术结束后、患者离开手术室前

D.麻醉实施前、手术结束后、患者离开手术室前

17.病历首页中，主要诊断的选择原则是（）[单选题]*

A.对患者健康危害最大

B.花费医疗精力最多

C.影响住院时间最长

D.以上都是√

18.病历书写中，日期和时间的记录格式正确的是（）[单选题]*

A.年-月-日时：分√

B.年/月/日时：分

C.年.月.日时：分

D.年，月，日时：分

19.下列不属于病历书写内涵质量的是（）[单选题]*

A.病历内容的完整性

B.病历书写的及时性

C.病历纸张的质量√

D.病情分析的逻辑性

20.门（急）诊病历首页内容不包括（）[单选题]*

A.婚姻状况

B.过敏史

C.诊断

D.手术记录√

21.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，应重点记录（）[单选题]*

A.病情变化

B.诊疗措施

C.患者去向

D.以上都是√

22.病历中各种表格的填写，错误的是（）[单选题]*

A.项目应填写齐全

B.内容应真实准确

C.可以用简称√

D.不得空项

23.下列关于医嘱的说法，错误的是（）[单选题]*

A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

D.护士执行口头医嘱后，应及时补记在医嘱单上√

24.病危患者的病程记录，至少（）记录一次，病情稳定的慢性病患者，至少（）记录一次。[单选题]*

A.1天，3天√

B.2天，5天

C.3天，7天

D.1天，5天

25.医疗机构应当对出现超常处方（）次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权。[单选题]*

A.2

B.3√

C.4

D.5

26.上级医师查房记录应包括（）[单选题]*

A.查房医师的姓名、专业技术职称

B.对病情的分析

C.诊疗意见

D.以上都是√

27.医疗机构应当按照规定的病历管理有关规定保存病历资料，严禁（）病历资料。[单选题]*

A.伪造

B.篡改

C.隐匿

D.以上都是√

28.以下关于病历书写的时限要求，说法错误的是