抗感染治疗的基本思路.ppt

抗菌药物临床应用：

基本思路与常见误区杨帆复旦大学华山医院抗生素研究所

经验治疗Empiricaltherapy；选择经验治疗理由：培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；在根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；

病原治疗（目标治疗）pathogen-directedtherapy；根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选：更为安全、有效和经济；更少药物（减少联合）；更窄谱药物；更安全、廉价药物；更准确剂量、疗程；医院感染、重症社区感染应争取病原治疗；

疾病分层根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度、用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与ICU）；4

抗感染治疗基本思路明确临床和病原学诊断；药动学，药效学：生理、病理状态；个体安全（不良反应）；人群安全（减少耐药）；卫生经济学及其他；

临床和病原学诊断是否感染：症状、体征和影像学；血常规、降钙素原、CRP；需要多种证据相互印证；感染部位；诊断有时不易；疾病严重程度：呈量化趋势；

临床和病原学诊断通过分层推断可能病原菌与药敏：获得场所（社区与医院获得）；感染部位；患者年龄、基础疾病、易患因素；临床表现与病原学相关性差；当地、近期病原学构成、药敏资料；不同时期、地区、医院、科室，迥异

社区与医院获得性肺炎的病原菌两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（30%～50%）；流感嗜血杆菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌；金葡菌（MRSA为主）；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；8

社区获得性肺炎：危险因素与病原体9

肺炎患者严重程度评估FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.

重症肺炎标准

IDSA/ATS之CAP指南病原学检测推荐

不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者二代头孢单用或联合大环内酯类；?－内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射?－内酰胺类/?－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射?－内酰胺类/?－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素具有抗假单胞菌活性的?－内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；具有抗假单胞菌活性的?－内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.我国CAP诊断和治疗指南推荐建议13

临床和病原学诊断及时、合格的病原检查：及时留取标本：治疗无效再送检出率低，时间延误；合格标本：努力减少寄殖菌等污染；提高无菌部位标本送检率（血液、胸水、腹水、csf、手术部位标本等）；积累流行病学资料（耐药监测），有益于今后经验治疗；病原学随访：病原体清除与交替；疗效指标（如降钙素原，1-3-β-D葡聚糖）；

临床和病原学诊断正确评价细菌培养和药敏的意义培养所见细菌可能为致病菌、寄殖或污染；血等无菌标本阳性亦可能为污染菌；标本质量和结果可重复性；实验室水准（目前仍存在较大问题）；微生物专家与临床医师共同努力；不被检查报告牵着鼻子走；

临床和病原学诊断正常菌群皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、G+厌氧杆菌；口、咽部：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、、变形杆菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌；肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃