胸痛的诊断和治疗.ppt

非心源性胸痛肺栓塞肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，晕厥体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部罗音及P2亢进和突然发生的循环衰竭辅助检查：心电图、动脉血气、D-二聚体、胸片、CT、肺通气/灌注(V/Q)显像等第28页，共41页，星期日，2025年，2月5日非心源性胸痛胃食管源性疾病胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理：１、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对食管黏膜、肌肉、神经造成损伤２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效第29页，共41页，星期日，2025年，2月5日非心源性胸痛食管源性疾病食管动力障碍性疾病：１、弥漫性食管痉挛２、“胡桃夹”食管３、贲门失弛缓临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效，Ｘ线表现不一样第30页，共41页，星期日，2025年，2月5日非心源性胸痛食管源性疾病Ｘ线表现：１、弥漫性食管痉挛－－－－强烈的非推进性收缩，严重病例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄２、“胡桃夹”食管－－－－Ｘ线检查无特异表现３、贲门失弛缓－－－－早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“鸟嘴”状第31页，共41页，星期日，2025年，2月5日非心源性胸痛食管源性疾病食管测压：１、弥漫性食管痉挛－－－－中下段食管出现高大、宽幅畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常２、“胡桃夹”食管－－－－食管下端高幅收缩波，收缩时限延长３、贲门失弛缓－－－－吞咽时食管下段括约肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张第32页，共41页，星期日，2025年，2月5日胸痛常用的诊断方法(一)无创检查(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、D-二聚体等(２)常规心电图(３)胸部X线片、CT、钡餐(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%第33页，共41页，星期日，2025年，2月5日胸痛常用的诊断方法(一)无创检查(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性低于运动心电图(６)超声心动图(７)负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）(8)食管测压、食管下段２４小时ＰＨ监测，内镜检查第34页，共41页，星期日，2025年，2月5日胸痛常用的诊断方法心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值第35页，共41页，星期日，2025年，2月5日(二)有创检查：冠状动脉造影对可疑心绞痛或心肌梗死的患者可行冠状动脉造影检查，以明确诊断，有利于下一步治疗胸痛常用的诊断方法第36页，共41页，星期日，2025年，2月5日胸痛诊断思路疼痛的部位、放射、疼痛的性质、时间、诱发和影响因素、伴发症状及辅助检查进行综合分析第37页，共41页，星期日，2025年，2月5日胸痛患者诊断流程图胸痛18导联心电图心电图正常或无特异性改变在急诊科留观,进一步检查*血液心肌标志物必要时作超声心动图无缺血/梗死证据双上肢血压、脉搏差别明显呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重表现心包摩擦音腹部脏器病史腹部体征剧烈运动胸部外伤其他非心源性疾病磁共振异常主动脉夹层放射性核素肺通气灌注扫描阳性肺动脉栓塞超声心动图阳性急性心包炎腹部B超阳性急腹症胸部X线片阳性气胸根据相应诊断处理心电图有缺血改变按缺血性胸痛处理有缺血/梗死证据第38页，共41页，星期日，2025年，2月5日急性冠脉综合征的误诊和漏诊年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患者可能有潜在的冠脉疾病起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图等其他检查方法第39页，共41页，星期日，2025年，2月5日缺血性胸痛患者诊断处理流程图可能为缺血性胸痛无ST段抬高ECG不具备诊断性,初次血清