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（金融保险）中国医疗保险

制度情况

中国医疗保险制度

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，且发挥

了重大作用。可是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。

本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行

医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。

1中国医疗保险制度情况

我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医

疗俩部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人

和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护

了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开

放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。

主要表现以下几个方面:

（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费

用控制机制，造成极大的损失和浪费;

（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需

求得到满足和医疗资源浪费的现象且存，公费医疗和劳保医疗制度不统壹。由于

原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革

的进壹步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工

基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全

国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立

新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆

盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取

得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本

框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的

社会统筹基金和个人账户，且由社保基金办负责审核且选定了定点医疗服务机构

和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相

应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地仍普遍建立了大额医疗费用互助制

度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2现行社会医疗保险制度存在的缺陷

在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。可是，随着体

制改革的进壹步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍

制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的壹些矛盾和问题也逐渐暴露了

出来，主要体当下以下几个方面。

2.1公平性问题

尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也

体现出了这壹点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题且没有得到很好解

决。首先就总体来见，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总

人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行

的是和城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸

多限制，实施状况令人担忧，见病难的问题且没有得到很好的解决。而且从长远

来见，打破城乡分割，建立统壹的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会

医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇

来见，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企

业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其

职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖

市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。可

是，从实施效果见，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际

参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致壹大部分人群的医疗需求毫无保障，

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益

较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户

和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特

殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中

专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保

险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群

参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，且逐

渐萎缩:壹方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用

负担;另壹方面也会导致个人账